泰人社发〔2017〕143号

关于印发2017年全市医疗工伤生育保险工作要点的通知

各市（区）人力资源和社会保障局：

现将《2017年全市医疗工伤生育保险工作要点》印发给你们请认真贯彻执行。

　　泰州市人力资源和社会保障局

                               2017年4月17日

2017年全市医疗工伤生育保险工作要点

　　2017年，全市医疗工伤生育保险工作总体要求是：根据局党委统一部署和省厅工作安排，按照省、市人社事业“十三五”规划要求，全面贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，围绕“两聚一高”决策部署，树立和践行以人民为中心的发展思想，坚持“坚守底线、突出重点、完善制度、引导预期”的总体要求，以巩固城乡居民医保整合成果、做好生育保险和基本医疗保险合并实施试点为着力点，不断提升公共服务效能，努力防范化解基金运行风险，不断增强人民群众的获得感。

　　年度主要任务指标

　　1、基本医疗保险参保人数455.5万人，其中：职工基本医疗保险参保人数122.5万人。职工基本医疗保险基金征缴收入    43亿元。

　　2、工伤保险参保人数82.9万人，基金征缴收入2.8亿元。

　　3、生育保险参保人数59.5万人，基金征缴收入1.2亿元。

　　4、工伤康复200人，工伤预防培训5000人。

　　5、城乡居民医保财政补贴标准不低于每人每年470元。

　　一、巩固扩大医疗工伤保险覆盖面。以实现法定人员全覆盖为目标，继续完善城乡居民医保参保登记，全面推进全民参保登记动态管理。以小微企业、私营企业和新型职业人群为重点，运用数据比对成果，加大精准扩面力度，推动各类人员持续参保。以建立全面、完整、准确的业务数据库为基础，继续完善职工和城乡居民基本医疗保险参保登记制度间转换，彻底消除重复参保。以推进建筑、交通、水利和市政等特殊行业按项目优先参加工伤保险为抓手，继续探索新型职业人群工伤保障新模式，持续推进“同舟计划”，确保建筑业施工项目（含新建、在建）参加工伤保险比率保持在95%以上。继续完善费率调整机制，严格落实工伤、生育保险费率政策。

　　二、继续落实城乡居民医疗保险制度。市政府已将城乡居民医疗保险整合列为2017年度市区民生实事项目，明确提出“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录和定点管理”“五统一”的建设要求。全市各统筹地区在实现城乡居民医疗保险制度整合的基础上，要按照“五统一”的要求，继续完善资金筹集机制，加强城乡待遇均衡水平的研究，提高经办服务水平。同时，要按照“先整合、后规范、再统一”的思路，待遇总体不降、资金自求平衡的原则，稳步推进城乡居民医疗保险市级统筹建设，继续做好参保登记、平稳过渡、制度衔接和医保关系转移等制度落实工作，不断巩固城乡居民基本医疗保险制度整合成果。

　　三、稳慎推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点。我市被国务院明确为全国十二个生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点地区之一，将遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，并结合我市实际，于2017年6月底前启动试点，稳慎推进两项保险合并实施。全市各统筹地区要按照“统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务以及职工生育期间的生育保险待遇不变”的“四统一、一不变”的要求，在坚持市级统筹的前提下，认真组织好本地区生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作。通过两项保险制度的合并实施，强化基金运行风险的预警控制，不断提高基金的共济能力，积极探索符合我市实际的运行机制和试点路径，确保完成国家试点工作任务。

　　四、继续落实大病保险保障制度。在全市已实现城乡基本医疗保险大病保险全覆盖的基础上，各统筹地区要继续按照医改要求健全城乡基本医疗保险大病保险制度，开展基本医疗保险“精准扶贫”政策调研，统筹优化城乡基本医疗保险大病保险政策，在确保城乡基本医疗保险基金运行安全的前提下，重点研究对大病、重病人群再次帮扶政策，通过与基本医疗保险和医疗救助等制度的衔接，合理降低大病、重病参保人员的个人负担。

　　五、认真组织跨省异地就医结算管理。在巩固省内异地就医结算管理成果的基础上，各统筹地区要从讲政治的高度，抓好跨省异地就医结算管理工作。设立专门窗口，安排专职人员，简化审批流程，扩大定点医疗机构范围，完善参保人员信息数据，及时上解预付周转金和安排基金结算，认真组织经办管理协作协查，对照与省厅签订的工作责任书，确保按时按质完成规定任务。到年底时，全面实现包括转诊人员在内的各类异地就医人员住院医疗费用直接结算。

　　六、规范落实医疗、工伤、生育保险待遇。继续确保职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%以上，政策范围内的报销比例要达到省平均水平，保障“全面二孩”政策实施后生育职工的待遇享受。继续规范医保特殊药品制度，做好特药责任医师规范治疗评估，加强特药使用管理。继续完善工伤保险定期待遇调整办法，稳妥做好待遇调整落实工作。继续开展以重残居民为代表的断保救助，切实做好事关群众切身利益的医保民生实事项目，合理降低参保人员重特大疾病的个人负担。适时启动政府、个人等分担筹资的长期护理保险制度，解决失能、半失能参保人员医疗照护费用支出等问题。

　　七、切实加强工伤保险管理服务。

　　一是规范实施工伤预防。贯彻实施《江苏省工伤预防费管理暂行办法》，进一步规范宣传、培训、职业健康体检项目实施，探索建立效果评估机制。全面开展工伤保险政策和工伤预防宣传。针对高危行业、工伤高发企业，推行场景式培训，组织存在职业病隐患的岗位职工，实行强制职业健康体检。加快市级工伤预防培训教育基地建设，不断拓展教育培训功能。

　　二是继续开展工伤康复示范项目建设。加强工伤康复管理，认真贯彻国家区域性工伤康复示范地区创建标准，不断提高工伤康复能力水平。完善社区康复管理，有序扩大工伤康复范围。指导康复协议机构探索职业康复试点，加强职业康复能力建设，促进工伤职工职业康复后最大限度恢复就业能力，重返工作岗位。

　　三是抓好认定鉴定管理。坚持依法行政，强化案例指导，加强与法院、法制办等部门沟通协调，开展工伤疑难案例研讨，统一理解认识和把握认定尺度。贯彻落实修订后的《江苏省工伤职工劳动能力鉴定管理办法》，加强劳动能力鉴定专家及工作人员培训，优化工作流程，加强现场管理，注重证据采集，强化档案管理，进一步提升劳动能力鉴定工作质量。

　　四是积极推进工伤保险信息化管理。加强参保、认定、鉴定、待遇发放等信息一体化建设，推行网上申报办理，提高工伤保险业务的便捷性和时效性。切实做好工伤保险信访维稳工作，坚持前端治理、早期调处，认真做好工伤认定、劳动能力鉴定和待遇支付等矛盾纠纷的隐患排查和问题化解工作。

　　八、深入开展医疗服务智能监控建设。继续完善医保责任医师库建设，优化监控规则和阈值的设定，建立常态化的医保责任医师医疗服务监控机制。不断加大医疗服务智能监控督查力度，通过向主管部门（单位）发放“行政建议函”和舆论曝光等措施，倒逼定点医药机构自觉规范服务行为。继续强化医疗服务智能监控基础建设，不断规范医疗服务智能监控管理，积极探索建立医疗服务智能监控案卷分析交流、案卷抽查和重大案情上报等制度。通过在全市深入推进医疗服务智能监控建设，将医疗服务监控工作向工伤和生育保险延伸，不断提高医疗服务智能监控效能。

　　九、继续开展基本医疗保险付费方式改革。继续贯彻落实国家人社部、卫计委和财政部等部委有关医疗保险付费和控费等管理意见，结合基本医疗保险基金收支预算管理，巩固基本医疗保险总额控制成果，继续推进总额控制下的按人头、按病种、按疾病诊断相关组和按床日付费等相结合的复合式付费方式改革，建立和完善基本医疗保险分担机制。同时，按照医改要求积极落实日间手术按病种付费，继续推行总额控制下的单病种付费方式管理。继续学习淮安、南昌等地病种分值管理经验，适时启动我市病种分值结算管理工作。

　　十、切实加强基金运行管理。全市各统筹要以省厅组织开展医疗保险基金审计问题自查自纠专项行动为契机，在总结自查自纠专项行动经验和落实整改措施的基础上，进一步加强基金基础管理。继续完善基金预算的编制和执行，重点研究预算编制执行与业务和系统数据的关系，通过细化基金运行分析，建立动态化的基金运行监控机制。对基金赤字的地区，要重点开展基金收支专项督查。同时，不断强化基金内控管理，对关键环节和核心领域建立预防控制机制，继续健全基金非现场监督，及时排查和梳理基金内控管理的风险点，保障基金运行安全。

　　十一、积极参与公立医院改革。继续积极参与城市公立医院改革，不断加强对城市公立医院改革的指导，深入分析城市公立医院改革对医保基金运行的影响，按照医疗服务价格改革试点工作要求，积极探索和研究药品和医疗服务医保支付标准谈判机制。充分发挥医保差别化付费的优势，积极配合分级诊疗机制建设，通过结算政策倾斜和综合打包付费等措施，稳步提高参保人员在基层社区医疗服务机构就诊的比重。继续做好门诊诊察费（包括一般诊疗费、住院床位费）的医保支付管理，按物价、人社等部门的文件精神，不断强化对门诊诊察费结算情况的监督管理。

　　十二、优化医疗、工伤、生育保险管理服务模式。继续完善“银社”平台建设，推进三项保险医疗费用“一窗式”服务，健全“前台受理、后台流转、限时办结、网上支付”的医疗费用结报模式，探索三项保险待遇享受与智能终端平台的数据同步，不断提高窗口服务效能，实现服务前移。继续推进“电子社保”建设，按照“标准化、影像化、便捷化”要求，全面推进三项保险电子档案管理，实现三项保险经办管理与档案管理信息化融合，不断提升三项保险电子档案管理水平。继续强化“两定”协议管理，完善准入程序，提高组织化程度，探索第三方评估，择优选择医药机构签订服务协议。

　　十三、继续强化党风廉政建设。认真贯彻落实党风廉政建设责任制要求，坚持把纪律和规矩挺在前面，深入开展反腐倡廉教育，强化党员干部廉洁自律意识。以市委市政府作风效能建设和全市人社工作会议精神为要求，在全市医疗工伤生育保险条线普遍开展“拒做蜗牛、争当奔牛”的作风建设活动，用作风建设的“严、紧、硬”，防治“在岗不作为、履职不担当”。以“为民、向上、有为”为主题，营造干净干事的工作氛围；以突出主体责任为核心，切实做到管事就管人、管人就管思想、管思想就管作风；以开展优质服务为抓手，不断提升管理效能和服务水平。