关于调整职工基本医疗保险待遇的通知

淮人社发[2012]215号

各县（区）人力资源和社会保障局、财政局：

为推进职工基本医疗保险（以下简称职工医保）市级统筹工作，统一全市职工医疗保险待遇标准，进一步提高医疗保障水平，根据国家和省有关规定，结合我市实际，现就调整职工医疗保险待遇的有关问题通知如下：

1、提高医疗保险基金最高支付限额。从2012年起，职工补充医疗保险（即大病医疗救助，下同）不再设置最高支付限额。职工医疗保险参保人员在结算年度内发生政策范围内医疗费用在100000元及其以下的，从职工基本医疗保险基金中按规定支付；100000元以上部分，从职工补充医疗保险基金中按规定支付。

2、调整住院费用起付标准。为鼓励、引导参保人员到基层医院就医，年度内首次在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别调整为400元、600元、1000元，同一年度内再次及多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，但最低不低于200元。

3、调整政策范围内的医疗费用个人自付比例。参保人员在政策范围内发生的住院医疗费用，个人自付比例调整为：起付标准以上，20000元以下（含20000元）的部分，在职人员个人自付10%、退休人员个人自付5%；20000元至60000元（含60000元）的部分，在职人员个人自付5%、退休人员个人自付2.5%；60000元以上部分，统一按10%自付。

4、统一执行江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录，对乙类自付比例及部分项目的限额按统一标准执行。国家基本药物目录中自付比例为10%和20%的乙类药品调整为5%。

5、建立重病患者住院医疗费用二次补偿机制。按照量入为出、重点突出和公平公正的原则，在当年度职工补充医疗保险基金结余较多的地区，可对住院医疗费用负担较重的重病患者医疗费用进行二次补偿。

6、拓展职工医疗保险个人账户使用功能。

(1)个人账户资金可用于在定点机构支付“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品的费用（如酒精、碘酒等）；

(2)个人账户资金可用于在定点机构支付经人社部门公布的“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等普通医疗器械的费用（如体温计、血糖试纸、血压计等）；

(3)个人账户资金可用于参保职工家庭成员参加城镇居民基本医疗保险所需缴纳的参保费用；

(4)灵活就业人员的个人账户资金，可用于支付本人参加医疗保险的费用；

(5)个人账户资金可用于支付本人门诊、住院（含家庭病床）和门诊特定项目等费用中基本医疗保险统筹基金和补充医疗保险基金支付以外的医疗费用；

(6)个人账户资金结余2000元以上的部分，可用于支付在健身场馆参加健身的费用；

(7)个人账户资金结余2000元以上的部分，可采用团体方式向协议商业保险公司办理补充医疗保险。

7、参保人员跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移。转入地不接受个人账户结余资金转移的，个人账户资金可以提取现金。

8、本通知中除医疗保险基金最高支付限额的调整按年度计算外，其他政策的调整自2012年8月1日起施行。

二〇一二年七月二日