各县（区）人力资源和社会保障局、市医保局：

为保证我市城乡居民基本医疗保险制度的顺利实施，根据《攀枝花市人民政府关于印发攀枝花市城乡居民基本医疗保险办法的通知》(攀府发〔2017〕41号)，制定了《攀枝花市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻实施。

攀枝花市人力资源和社会保障局

2017年12月29日

攀枝花市城乡居民基本医疗保险实施细则

为保证我市城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）的实施，规范城乡居民医保业务规程，根据《攀枝花市城乡居民基本医疗保险办法》(以下简称《办法》）及国家和省、市有关规定，结合我市实际，制订本实施细则。

一、组织参保

（一）参保单位是指按《办法》规定的职责，负责组织所属辖区或管理范围内城乡居民参加我市城乡居民医保的经办机构或单位，包括乡（镇）人民政府、街道办事处、社区（村），学校，县(区)民政、残联等部门。

（二）参保单位按《办法》规定的职责和我市城乡居民医保工作的推进计划安排,负责宣传动员并组织所属辖区或管理范围内城乡居民医保的参（续）保缴费、信息录入和变更、咨询服务、参保扩面等工作。

（三)参保单位应安排专人负责办理城乡居民医保的相关业务。参保单位经办人员应熟悉我市城乡居民医保的相关政策规定和业务流程，并熟练操作“金保系统”中医疗保险业务模块。

（四)参保单位及经办人员应认真核实参保人员提供的相关证件（身份证、户口簿、居住证等）和基础资料，如实申报或变更参保人员个人基础资料信息，并按要求归档保存。

（五）参保单位及经办人员应严格执行《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险个人权益记录管理办法》关于城乡参保人员个人权益信息记录管理的相关规定，切实维护参保人员的合法权益。

二、参保登记

（六）新参保人员可在户籍所在地或居住地的乡（镇）劳动保障所、社区（村）办理参保登记，并出示本人有效居民身份证或户口簿原件及复印件，或本市有效居住证原件及复印件。

（七）续保人员凭社会保障卡、户口簿、身份证和有效居住证原件到原参保地乡（镇）劳动保障所、社区（村）办理续保缴费手续。

（八）在校学生统一由就读学校办理新参保或续保登记手续。

（九）外籍人员（包括港澳台地区人员）取得我市有效居住证的，其未成年人子女可参加我市城乡居民医保。

（十）参保人员不得重复参加基本医疗保险（含城镇职工医保、城乡居民医保、新型农村合作医疗），不得重复报销基本医疗保险待遇。

（十一）在市外上学的本市户籍学生，按学校所在地医保政策规定参保，不再参加本市城乡居民医保。

三、参保缴费

（十二）年满16周岁的非在校人员（以下简称成年居民）原则上以户为单位（以户口簿登记为准），统一选择缴费档次，统一缴纳医保费；在校学生、16周岁以下未成年人（以下简称学生儿童）统一按第一档标准缴费。

（十三）我市高校大中专学生（以下简称大学生）统一按第一档标准缴费，有条件的高校可对其缴费给予补助。属于我市有关部门认定的城乡低保或残疾人的，由学校所在地民政部门或残联根据《办法》的有关规定给予资助；其他家庭经济困难大学生，由高校根据有关规定给予资助。

（十四）被征地农转非人员统一按第二档标准缴费，并按现行政策规定享受相关待遇。今后，被征地人员社保安置政策调整后，按调整后的政策执行。

四、医保待遇生效时间

（十五）新生婴儿在出生后90日内参保缴费的，从出生之日起享受医保待遇；出生90日至年满一周岁期间参保缴费的，从参保缴费次月起享受医保待遇。其他新参保人员(含年满一周岁以上的幼儿)、中断缴费人员自参保缴费生效的次月起设立3个月待遇等待期。

（十六）外地来攀新入学的大学生办理参保缴费手续后，其住院医疗待遇从入学当年的9月1日起开始享受，其它医疗待遇从次年1月1日起开始享受。

（十七）外地转学来攀的在校学生参保缴费后，其医保待遇于次年1月1日起生效。

（十八）参保人员已缴纳次年医疗保险费，在次年1月1日医保待遇生效前死亡或参加城镇职工基本医疗保险的，其家属或本人可持死亡证明或职工医保参保证明到参保地的县（区）医保经办机构办理退费手续；医保待遇生效后，无论参保期间是否享受过医保待遇，其已缴纳的医保费均不予退还。

五、基金支付范围

（十九）城乡居民医保基金的支付范围，按照《四川省基本医疗保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》及《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，以及国家、省、市等有关部门规定划分为甲、乙、丙三类费用。甲类费用全额纳入医保基金支付范围按规定比例支付，乙类费用先由个人负担10%后再纳入医保基金支付范围按规定比例支付，丙类费用由个人全额承担。参保人员实际发生的医疗费用扣除起付线和个人承担的费用后，全部列入支付范围。

（二十）城乡居民医保基金不予支付的医疗费用：

1.主观故意行为或常人可以避免的医疗需求，如：自杀、自伤、自残、吸毒、戒毒、酒后意外等导致的医疗费；

2.违法违规行为导致的医疗费，如偷盗、抢劫、刑事犯罪等事件导致的施、受害方的医疗费；

3.应当由工伤、生育保险基金支付及公共卫生负担的费用；

4.计划生育手术及并发症后续治疗的费用（含流产、引产、取环、结扎等），但不包含病理性计划生育手术费用；

5.交通事故、责任事故等有第三方责任人的意外伤害事故；

6.各种非功能性整容、矫形手术等费用；

7.国家、省、市有关部门规定的其它不予支付的情形。

六、医疗待遇及结算管理

（二十一）普通门诊统筹

1.参保人员在市内二级及以下定点医疗机构和市妇幼保健院门诊就医，其符合我市城乡居民医保政策规定的普通门诊医疗费用，按缴费档次对应的报销比例和最高支付限额规定纳入医保基金支付，并通过金保工程信息系统联网报销结算；

2.大学生普通门诊医疗费用实行包干支付结算，由医保经办机构按大学生参保人数以适当标准支付给高校卫生所或指定医疗机构包干使用。参保大学生发生的符合我市城乡居民医保政策规定的普通门诊医疗费，由高校卫生所或指定医疗机构按不低于70%的比例报销。一个统筹年度内，普通门诊最高支付限额不高于500元/人.年；

3.参保人员在市外医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销。

（二十二）普通门诊一般诊疗费

1.全市范围内由政府举办、实施基本药物制度的基层定点医疗机构，包括乡镇卫生院、乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、高校卫生所执行一般诊疗费管理；

2.乡镇卫生院、乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心执行一般诊疗费标准为每门诊人次10元（两天为一个结算疗程），村卫生室、高校卫生所执行一般诊疗费标准为每门诊人次5元（两天为一个结算疗程），均纳入城乡居民医保基金支付范围。对已合并到一般诊疗费里的收费项目，定点医疗机构不得再另行收费或分解处方变相多收费；

3.医保经办机构支付给基层定点医疗机构的一般诊疗费不抵扣参保人员普通门诊支付限额，参保人员普通门诊支付限额使用完后，城乡居民医保基金不再支付一般诊疗费；

4.各县（区）可根据实际积极探索在基层定点医疗机构实施按人头总额控制、包干支付的一般诊疗费管理结算办法。

（二十三）门诊特殊疾病

我市城乡居民医保门诊特殊疾病实行定类别、定病种、定报销比例、定限额、定审核资格、定备案医疗机构管理。

1.一类门诊特殊疾病病种（门诊治疗视同住院报销）：

（1）恶性肿瘤（含白血病）非放化疗；

（2）器官移植术后的抗排异药物治疗（含透析治疗）；

（3）系统性红斑狼疮；

（4）尿毒症透析；

（5）再生障碍性贫血；

（6）血友病；

（7）地中海贫血；

（8）重型精神病（包括精神分裂症；偏执性精神病；躁狂发作；双相性情感障碍；阿尔茨海默病；脑器质所致精神障碍；癫痫所致精神障碍；中毒性精神障碍等）；

以下病种限0-14周岁学生儿童：

（9）自闭症（限精神专科医院）；

（10）精神发育迟滞（限精神专科医院）；

（11）脑瘫康复治疗；

（12）先天性心脏病；

以下病种限0-6周岁儿童，康复治疗期限一年：

（13）脑炎/脑膜炎所致智力障碍;

（14）颅脑外伤所致智力障碍(无第三方责任人);

（15）中毒所致智力障碍(无第三方责任人)；

患有上述特殊疾病的参保人员，可选择其中的1个病种申请门诊特殊疾病医疗补助，取得补助资格后，其在备案定点医疗机构（限一家）门诊治疗该病种的合规医疗费用，不设起付线，按缴费档次对应的住院报销比例和最高支付限额报销。

2.二类门诊特殊疾病病种（慢性病）：

（1）肺结核；

（2）类风湿关节炎；

（3）系统性硬化病；

（4）帕金森氏病；

（5）糖尿病；

（6）高血压2级以上伴心、脑、肾损害；

（7）各种心脏病（心功能达Ⅲ级）；

（8）冠心病；

（9）肝硬化、病毒性肝炎（乙型、丙型）、慢性肝炎（限

中晚期）；

（10）肌萎缩侧索硬化；

（11）重症肌无力；

（12）甲亢；

（13）甲减；

（14）慢性肾功能衰竭；

（15）肾病综合征；

（16）干燥综合征；

（17）强直性脊柱炎；

（18）癫痫病；

（19）苯丙胴尿症;

（20）急性脑血管病。

患有上述特殊疾病的参保人员，最多可选择2个病种申请门诊特殊疾病医疗补助，取得补助资格后，其在备案定点医疗机构（每个病种限一家）门诊治疗该病种的合规医疗费用，不设起付线，按缴费档次对应的比例和最高支付限额报销。最高支付限额不叠加。

3.参保人员应于每月15日前将申请一类门诊特殊疾病补助资格材料交所属县（区）医保经办机构，由各县（区）医保经办机构审核合格后，办理备案手续，领取专用病历本，次月开始享受待遇；参保人员二类门诊特殊疾病补助资格由各县（区）医保经办机构收集资料，在每月15日前交市医保经办机构设立的医疗专家委员会审核合格后，办理备案手续，领取专用病历本，次月开始享受待遇。门诊特殊疾病补助的管理办法另行制定。

（二十四）各种恶性肿瘤（含白血病）住院治疗和门诊放化疗、器官移植后抗排异治疗、尿毒症透析治疗、先天性心脏病（限学生儿童）治疗、脑瘫（限学生儿童）、精神发育迟滞（限学生儿童）、自闭症（限学生儿童）康复治疗、血友病及地中海贫血，在有治疗资质的两家备案定点医疗机构（含门特一类疾病备案医疗机构）住院治疗该种疾病不设起付线，基本医疗保险报销比例（不包括大病保险和补充保险）提高5个百分点，最高报销比例不超过95%。

（二十五）市第四人民医院收治甲、乙类传染病患者住院治疗的，按基层医疗机构起付线标准和参保人员缴费档次对应的二级医疗机构报销比例执行。

（二十六）参保人员在一个自然年度内发生的医疗费用（含门诊特殊疾病医疗费用、住院医疗费用和生育医疗费用，下同），按照先基本医疗保险，后大病保险，再补充保险的顺序进行报销。参保人员通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险报销和各类医疗救助、慈善机构等部门报销的医疗费用不得超过实际发生的医疗费用总额。

（二十七）市内分级诊疗结算管理

1.实行基层首诊。我市城乡居民基本医疗保险参保人员就医时原则上应先到县（区）域内基层医疗机构首诊（不含专科疾病），在以下医保定点服务医疗机构就诊均视为基层首诊村卫生室、社区卫生服务站、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心，县（区）人民医院、中医院、妇幼保健院，城市二级医疗机构，市妇幼保健院、市第二人民医院。

2.实行双向转诊制度。我市城乡居民基本医疗保险参保人员因病情需要须转入三级定点服务医疗机构住院治疗的，应由执行首诊的县级公立医院（市辖区的区级公立医院）、城市二级医疗机构办理转诊转院手续，转院后的住院起付线标准按两级医疗机构的起付线差额执行；危重病人病情缓解转入下级定点服务医疗机构进行恢复期住院治疗的，转院后不再设起付线标准。

（二十八）市外就医结算管理

1.符合转诊条件的参保人员可按规定程序转往四川大学华西医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院等省内上级医院和重庆医科大学附属儿童医院住院治疗。

2.我市三级甲等综合医疗机构出具转院建议，经批准转往上述定点医疗机构住院治疗的参保人员，起付线标准为1000元，报销比例下降5个百分点。

3.不符合转院条件因个人原因自行在市外定点医疗机构住院的参保人员，其起付线标准为1200元，报销比例下降15个百分点。

4.参保人员在市外非定点医疗机构发生的住院费用原则上不予报销。其中，急救抢救患者（须有医疗机构规范的急救、抢救记录印证）经所属医保经办机构负责人批准可按因个人原因在市外定点医疗机构住院的标准予以报销。

5.参保人员在市内、外住院未及时联网结算的，原则上自出院之日起3个月内到所属医保经办机构按规定报销垫付的医疗费用。

（二十九）长期异地居住人员备案管理

1.男60周岁、女50周岁以上的参保居民，可申报长期异地居住备案，备案后两年内不得变更。参保人员在备案居住地就医的待遇标准与市内一致，如在长期异地居住备案期间回市内住院治疗的，按参保人员因个人原因在市外定点医疗机构住院的标准予以报销。

2.参保人员到所属县（区）医保经办机构办理长期异地居住备案手续和社会保障卡鉴权后，可持社会保障卡在备案居住地联网医疗机构住院并直接结算医疗费用；参保人员在备案居住地非联网结算定点医疗机构住院治疗的，原则上应在出院之日起三个月内到所属县（区）医保经办机构按规定报销垫付的医疗费用。

3.参保人员可在备案居住地选定一家医疗机构治疗二类门诊特殊疾病，补助病种门诊就医的垫付医疗费用，每年12月到所属县（区）医保经办机构按规定集中报销一次，不得跨年度开药。

4.参保人员在备案居住地以外就医治疗的，按市外就医结算管理的相关规定执行。

（三十）生育医疗

1.参保人员配偶已参加城镇职工生育保险的，可自愿选择享受城镇职工生育保险待遇或城乡居民医保生育待遇，但不能重复享受。

2.参保人员在基本医疗保险待遇期内，符合人口与计划生育政策规定，在定点医疗机构因分娩发生的生育医疗费用采取总额控制（即：发生的生育医疗费用不得高于我市公立医疗机构按病种收费规定的顺产、剖宫产单病种收费标准）、定额补贴的方式报销，具体标准如下：

（1）按第一档标准缴费的，单胎补贴标准为：顺产1000元，难产1500元，剖宫产2000元；多胎生育的在以上基础上每胎增加300元；

（2）按第二档标准缴费的，单胎补贴标准为：顺产1200元，难产2000元，剖宫产2500元；多胎生育的在以上基础上每胎增加500元。

3.参保人员住院分娩出现严重合并症、并发症的，其生育医疗费用按项目付费方式报销。

4.参保人员因保胎、病理性流产、病理性引产申请报销费用时，须提供《生育服务证》和病理检查报告。

七、医疗保险关系转换

（三十一）每年1月至6月为城乡居民医保关系转移接续的办理时间，逾期不予办理。

（三十二）参加了我市城乡居民基本医疗保险的人员（学

生儿童、大学生除外），自愿申请转换为城镇职工医保“单建统筹”或“统账结合”方式参保的，应按办理险种转换业务时我市“单建统筹”或“统账结合”两种参保方式缴费标准的差额（城乡居民医保缴费标准含各级财政补助）补缴相关年限的基本医疗保险费后，从转换的次月起享受相应医疗保险待遇。

八、基金管理

（三十三）我市城乡居民医保基金管理和监督按照《社会保险法》、《社会保险基金财务制度》等相关制度执行。我市城乡居民医保基金支出主要用于风险储备金提取、大病保险费支出、参保人员门诊和住院医疗费支出。城乡居民医保基金累计结余超过当年基金筹资总额30%的部分计入风险储备金，用于弥补基金支出缺口。风险储备金余额不得低于当年城乡居民医保基金筹资总额的5％。

九、监督管理

（三十四）建立城乡居民医保定点医疗机构考核制度，由市、县（区）人力资源社会保障局、医保经办机构对所属定点医疗机构执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议等情况进行年度考核。

（三十五）市、县（区）医保经办机构按照属地管理原则对所属定点医疗机构实行监督管理和实时监控，并按医疗保险相关政策规定和医疗保险定点服务协议进行监督检查和费用结算。

十、其他

（三十六）参保人员凭本人的社会保障卡就医和结算医疗、生育费用。

（三十七）城乡居民基本医疗保险参保人员基础信息按参保人员的城镇或农村户籍类别分别标识。

（三十八）根据我市城乡居民医保基金的运行情况，可适时开展二次补偿报销。

（三十九）本实施细则由市人力资源社会保障局负责解释。

（四十）本实施细则自2018年1月1日起实施，原我市镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗规定与本细则不一致的，以本细则为准。