第一部分城镇职工基本医疗保险

一、参保缴费

(一）参保对象：城镇所有用人单位，包括国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻哈密单位及个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者和灵活就业人员。

(二）缴费标准

（三）灵活就业人员参加基本医疗保险缴费

累计最低缴费年限：男25年、女20年。

1、累计满最低缴费年限并达到规定退休年龄后，不再缴费，可享受退休人员基本医疗保险待遇；

2、参加基本医疗保险后，达到规定退休年龄但缴费未满最低缴费年限的，应继续缴费，享受在职人员基本医疗保险待遇。

二、个人账户基金

缴纳医疗保险费，社保经办机构根据缴费基数按不同年龄段划入个人帐户，划入比例为：

三、城镇职工基本医疗保险住院结算

（一）统筹基金的起付标准和最高支付限额

一个统筹年度内第一次在地区级定点医疗机构就诊，起付标准为710元，在巴里坤、伊吾县等县级定点医疗机构就诊，起付标准为568元，在乡（镇）定点医疗机构就诊、起付标准为426元，参保人员在一个统筹年度内多次住院，起付标准依次按30％递减，对确定为恶性肿瘤、肾透析的患者在年度内只收取一次起付标准。基本统筹基金最高支付限额为100000元。超统筹上限的费用进入大额医疗补助。

（二）《三个目录》

“三个目录”是《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》的简称。它由国家和自治区确定，分为甲、乙两类，凡使用甲类目录发生的费用，全部做为可报销费用，参与报销计算，凡使用乙类目录个人首先自费10％，剩下的90％做为可报销费用，参与报销计算。

（三）具体报销比例

（四）具体办理住院的程序

（1）在本地住院的城镇职工参保人员，可携带医疗保险证、身份证复印件去本地定点医疗机构按照医院规定办理住院手续；在定点医疗机构发生的费用，可以直接在定点医疗机构按照规定报销。

（2）居住在外地的参保人员可办理异地安置登记手续，到异地居住地的所选医院填写医院名称、级别，加盖医院公章后，将表报送社保部门后才能生效。在将异地登记表送交社保经办机构登记后，其在所选医院住院后产生的费用，先由本人用现金垫付（除凭“社会保障卡”在异地安置的定点医疗机构通过国家跨省异地就医结算平台实现直接结算的人员），然后可凭结算发票，费用明细清单、出院证等有效票据到社保经办机构办理报销，报销计算方法同上。

（3）参保人员因探亲、旅游等原因，在外地因急诊住院（判断的依据是病历中反映出的突发性和慢性病的急性发作）发生的住院费用，凭门诊（急）病历、住院病历、住院发票、费用明细单、出院证明、单位证明或个人情况说明等相关手续到社会保险经办机构结算。社会保险经办机构按其就诊医院的等级，在原统筹基金报销标准的基础上，下调5％。（必须提供就诊医院的等级证明，如果不能提供医院等级证明的，按照三级医院对待）。

四、参保人员统筹区外转院手续的办理及支付结算

（一）地区内实行逐级转院制度，对于定点医疗机构因无条件检查、治疗及抢救或地区内多次检查及会诊，仍未确诊的疑难病症，确需转外地就医的参保病人，应由区域内二级甲等医院的临床医生填写《哈密地区城镇职工基本医疗保险转院申请单》，并经科主任及分管医疗保险的部门批准后，持医疗保险证、卡到社会保险经办机构审核备案，进行系统登记，打印转院介绍信，并到所属社保经办机构盖章备案后方可转外地就医。

（二）统筹区外转院的定点医疗机构名单如下

（三）办理转院手续的参保人员可凭“社会保障卡”在以上19家定点医疗机构实现即时结算。

（四）办理转院手续的报销情况

对于经定点医疗机构审批同意并报社会保险机构审核备案的转院参保人员，报销比例下浮5％；对于因患者或患者家属要求转院的经定点医疗机构审批同意并报社会保险机构审核备案的转诊转院参保人员，报销比例下浮20％；对于一些身患特殊疾病的参保人员，在定点医疗机构办理了转院手续，要求直接转内地医院，经社会保险经办机构同意并备案的，报销比例下浮20％；对于未进行批准自行转外地就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

五、门诊特殊慢性病

(一）门诊特殊慢性病鉴定与审批

门诊特殊慢性病由哈密市人力资源和社会保障局门诊特殊慢性病鉴定中心鉴定，社保经办机构登记后方可在选定的门诊特殊慢性病定点医疗机构购药。

(二）普通门诊特殊慢性病病种如下：

（三）普通门诊特殊慢性病医疗费用的支付情况：设立710元起付标准，凡超过起付标准以上的部分按目录范围内的75%支付，最高支付限额为25万元。

（四）公务员门诊特殊慢性病病种如下：

（五）公务员门诊特殊慢性病医疗费用的支付情况：起付标准为本人全年工资总额的7%，凡超过公务员标准的部分按90%支付，没有封顶线。

六、城镇职工大病保险

2016年1月起，凡参加地区城镇职工基本医疗保险的当期缴费人员，均属城镇职工医疗保险大病统筹基金的赔付对象，年度内住院个人累计合规自负医疗费用超过2.5万元以上的，按分段累计报销，上不封顶。

支付比例如下

七、符合国家现行计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民，因在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产1000元、剖宫产1750元。

第二部分 城乡居民基本医疗保险

一、参保范围

（1）具有哈密城乡户籍（含长期在本市居住办理居住证的居民）未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇和农村居民（以下简称“城乡居民”）。

（2）劳动年龄内，从事非全日制或灵活就业人员，可根据自身的经济状况自愿选择参加城乡居民医疗保险制度或城镇职工基本医疗保险制度。

二、缴费标准

（1）城乡居民个人缴费：成年人每人每年缴费150元，未成年人每人每年缴费100元。

（2）民政救助对象个人缴费：民政救助对象包括城乡低保人员、农村“五保”人员、社会福利供养“三无”人员，个人缴费全额由民政部门代缴，即救助成人每人每年缴代150元，未成年人每人每年代缴100元。

三、参保办理

城乡居民以家庭、学校两种方式参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。每年的9月1日至下年度12月31日为下一年的参保缴费期。城乡居民于每年9月1日至12月31日足额缴费后，可于次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；城乡居民于当年1月1日至12月31日足额缴费，于次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

（1）居民以家庭参保缴费：在居住所在社区（村）社保工作站参保缴费。新注册参保居民需提供户口簿、身份证复印件、近期免冠一寸彩色照片；续缴保费的居民需提供医保账号（社会保障卡）；办理代扣保费的居民需提供参保人员的社会保障卡，如参保人员没有社会保障卡，也可提供银行储蓄卡（工行、农行、建行、中行、邮政银行卡均可），银行储蓄卡复印件一张，银行储蓄卡本人身份证复印件一张。

（2）在校学生、儿童参保缴费：在校学生（包括入托儿童、大中专学生、中小学学生）参加城乡居民基本医疗保险，由各学校统一组织宣传参保缴费，在校学生参保缴费应采取家长或学生提供社会保障卡或银行卡方式代扣学生保险费（在校学生代扣保费提供信息同上居民代扣保费提供相关信息一样），未及时办理代扣保费的在校学生，也可在居住辖区社区（村）办理参保缴费。已通过社区（村）登记，家庭缴费办理了城乡居民基本医疗保险的在校学生不再另行缴费。在校学生参保缴费工作由学校所辖属村（社区）社保工作站负责参保缴费管理。

四、医保待遇

城乡居民在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊、门诊慢性病和住院医疗费用，设置起付标准和最高支付限额，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城乡居民个人按比例承担。

（一）门诊报销：

（1）普通门诊：城乡居民门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用，按比例由城乡居民医疗保险基金支付，其中，村级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为90%，单次门诊最高支付限额为20元；乡镇（社区）级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为80%，单次门诊最高支付限额为30元；区（县）级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为60%，单次门诊最高支付限额为50元。普通门诊实行三日量控制，年度内统筹基金最高支付限额为300元。

（2）门诊慢性病：城乡居民门诊慢性病病种分为16种：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、艾滋病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植后的抗排异治疗和白血病。

城乡居民门诊慢性病就医的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按50%的比例支付，慢性病实行七日量控制，门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为3000元。恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭门诊透析比照同级定点医疗机构住院医疗费用支付比例执行。对于克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种，先由专项资金予以补助，之后再由城乡居民医疗保险基金予以支付。

（二）住院报销：城乡居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内（以入院时间为准），基本医疗保险基金最高支付限额为10万元。城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，按以下标准支付：

（1）在乡（镇）卫生院（含社区卫生服务中心）住院，起付线100元，起付线以上费用政策范围内按100%比例支付；

（2）在一级医院住院，起付线200元，起付线以上费用政策范围内按85%比例支付；

（3）在区（县）级公立医院住院，起付线500元，起付线以上费用政策范围内按100%比例支付；

（4）在二级医院住院，起付线600元，起付线以上费用政策范围内按65%比例支付；

（5）在三级医院住院，起付线800元，起付线以上费用政策范围内按60%比例支付；

（6）在疆外医院及疆内非定点医院住院，起付线1000元，起付线以上费用政策范围内按45%比例支付。

（7）民政救助对象在县级及以下定点医疗机构住院时，住院起付线由民政部门全额支付，民政救助对象不再承担住院起付线。

（三）大病报销

城乡居民在统筹年度内发生的住院医疗费用，按基本医疗保险规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分，由城乡居民大病保险按比例给予支付。城乡居民大病保险的支付标准。从2017年起，城乡居民大病保险起付标准为0.8万元，个人负担合规医疗费用0.8万元以上（含1万元）5万元以下（含5万元）的部分支付比例为65%，5万元至8万元（含8万元）部分支付比例为70%，8万元至11万元（含11万元）部分支付比例为75%，11万元至15万元（含15万元）部分支付比例为80%，15万元以上部分支付比例为85%，不设最高支付限额.

特困人群将起付线标准定为0.5万元；对低保人员和贫困人员提高大病赔付比例，参保人员提交低保或贫困证明，大病赔付比例每段再提高5个百分点

（四）医保其它政策

（1）符合国家现行计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民，因在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产1000元、剖宫产1750元。

（2）参保居民凭二级以上医疗机构（含二级）疾病诊断书和住院病历复印件到社保经办机构申请门诊慢性病，经专家鉴定审批后，方能享受待遇，审批三年有效。

（3）参保居民在定点医疗机构因急诊抢救、留院观察并收治入院的医疗费用，符合政策范围内的由城乡居民医疗保险基金支付，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理。

（4）参保居民跨年度住院为一次住院，只扣减一次起付线，按入院所属年度的医疗待遇标准结算，住院医疗费用超过统筹基金年度累计最高支付限额的，按实际发生费用所属年度的医疗待遇标准分别结算。

（5）外出务工、异地居住的参保居民，应在所属社会保险经办机构办理医疗保险异地安置手续，因病需要住院治疗的（含门诊慢性病），应选择居住地定点医疗机构就医。

（6）参保居民因探亲、旅游等原因，在异地因急诊住院发生的住院医疗费用，按区域内同级医疗机构支付比例下浮5%予以支付。

（五）有下列情形之一的，发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等应当由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用；