城乡居民医疗保险政策问答

―、参保居民如何缴费？

1、城乡居民以家庭、学校两种方式参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。

2、每年的9月1日至下年度12月31日为下一年的参保缴费期。

3、城乡居民于每年9月1日至12月31日足额缴费后，可于次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；城乡居民于当年1月1日至12月31日足额缴费，于次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

4、实行银行代扣代缴的参保人员应及吋、足额在银行卡内存入医疗保险费，确保扣款成功，在学校参保学生由各学校统一组织宣传参保缴费，也可在居住辖区社区（村）办理参保缴费，办理银行代扣代缴。

新参保人员直接到居住地社区办理参保登记、代扣代缴。

二、城乡居民医疗保险个人缴费标准是多少?

序号   参保人员   个人缴(年）  

1   成年人   150元  

2   未成年人   100元  

民政救助对象由民政部门代缴  

三、城乡居民基本医疗保险的报销范围是什么？

符合“三个目录”（即：《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险药品目彔》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》）的诊疗及药品。

四、城乡居民住院起付标准及报销比例是多少？

医疗机构级别   一个自然年度  

起付标准（元）   报销比例  

乡（镇）级公立医院   100   100%  

区（县）级公立医院   500   100%  

一级医院   200   85%  

二级医院   600   65%  

三级医院   800   60%  

疆外或疆内非定点医院   1000   45%  

对参保居民因探亲、旅游等原因，在异地因急诊住院发生的住院医疗费用，按区域内同级医疗机构支付比例下浮5%予以支付。

五、城乡居民基本医疗保险支付限额是多少？

城乡居民基本医疗保险在一个自然年度内的最髙支付限额为10万元。

六、城乡居民基本医疗保险普通门诊一个年度能报销多少？

城乡居民门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用按比例支付，实行三日量控制，年度内统筹基金最高支付限额为300元。报销比例如下：

定点医疗机构   一个自然年度  

报销比例   单次最高支付限额  

村级   90%   20  

乡镇（社区）级   80%   30  

区（县）级   60%   50  

七、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病是如何规定的？

将糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、艾滋病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植后的抗排异治疗和白血病等16种疾病进行门诊慢性病管理，纳入门诊慢性病统筹支付范围。发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按50%的比例支付，实行七日量控制，年度内统筹基金最高支付限额为3000元。其中恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭门诊透析、器官移植后的抗排异、白血病、血友病这五类门慢病种比照同级定点医疗机构住院医疗费用支付比例执行，且一个统筹年度只收取一次起付线,纳入大病保险支付范围。

八、城乡居民如何办理门诊慢性病？

参保居民凭二级以上医疗机构（含二级）住院病历复印件到社保经办机构申请门诊慢性病，经专家鉴定审批后，选定三家本市定点医疗机构（一级、二级、三级各一家）作为参保人员门慢就医医院并登记备案后，方能享受待遇，审批三年有效。

九、什么是城乡居民大病保险？

哈密市城乡居民大病保险是指参加我市城乡居民 基本医疗保险的人员住院发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定初次报销后的自付合规医疗费用（以下简称自付费用)超过一定额度（以下简称起付标准）的，再由大病保险基金按规定，由商业保险公司给予补偿的制度。它是政府组织开展的基本医疗保险的补充和延伸，是我市医疗保险政策体系的重要组成部分。

十、参保城乡居民还需要另外缴纳大病保险费用吗？

我市大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办，所需资金从当年居民医保筹集的资金或历年结余基金中划转，参保人员个人不另外缴费。

十一、城乡居民大病保险的起付标准是多少？

参保居民住院的个人自付的合规医疗费用超过8000元以上（起付标准）的部分进人大病报销、特困人群5000元以上（起付标准）的部分进人大病报销，且大病赔付比例每段再提高5个百分点。

十二、什么是合规医疗费用？

城乡居民实际发生住院医疗费用中符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险药品目彔》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》等政策范围内的医疗费用。本年度累计合规医疗费用=住院总费用—自费医疗费用—城乡居民基本医疗保险已报销费用

十三、城镇居民大病保险的支付比例是多少？

在一个自然年度内，参保城镇居民超过起付标准的个人自付合规住院医疗费用按比例累计补助，不设最高支付限额。城镇居民大病保险补偿金额=(本年度累计合规医疗费用-城镇居民基本医疗保险基金大病起标准）×支付比例。详见下表：

居民大病补偿分段   支付比例  

起付标准以上—5万元（含）   65%  

5万 元—8万（含）   70%  

8万元—11万元（含）   75%  

11万元—15万元（含）   80%  

15万元以上（含）   85%  

十四、参加了城乡居民基本医疗保险生育费用如何报销？

符合国家现行计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民，因在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产1000元、剖宫产1750元。

十五、参保人员外地就医办理何手续才能进行报销？

参保人员在外地就医符合以下政策的其中一项规定方可报销:

一是办理转诊转院手续：参保人员因病在本市定点医疗机构治疗，因不能明确诊断或不能控制病情发展需转往上级医院诊断或治疗的，首先由市内有转诊转院资格的医院开具转诊转院单，报社保经办机构审批备案后，方可转诊转院。未经批准、备案自行前往外地就医的，医疗保险不予支付其医疗费用。

二是外出务工，异地长期居住的参保居民办理异地安置手续：到社保经办机构领取《哈密市基本医疗保险异地安置人员登记表》，按要求填报后到参保地社保经办机构办理备案手续后，参保人员在所备案的定点医疗机构产生的医疗费用可以享受医疗报销待遇.

三是参保居民因探亲、旅游等原因短期外出期间突发疾病可就近入院，医疗结束后需携带门诊病历（嘱咐医生详细记录接诊时情况）；住院病历复印件；发票；出院证明和明细清单等手续到参保地经办机构审核，属于突发疾病急诊入院范畴的方可报销，否则不予支付。

十六、参保人员发生医疗费用，在什么情形下统筹基金不予支付？

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等应当由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用；

（6）按有关规定不予支付的其他情形。