各县市人民政府，赛里木湖风景名胜区管委会，五台工业园区（湖北工业园）管委会，州人民政府各部门：

　　《自治州优抚对象医疗救助保障实施细则（试行）》已经自治州第十三届人民政府第二十六次常务会议研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

2016年3月4日

自治州优抚对象医疗救助保障实施细则（试行）

第一章  总则

　　第一条 为规范优抚对象医疗救助工作，保障优抚对象享受医疗待遇，切实方便优抚对象看病就医，根据自治区人民政府《关于印发自治区优抚对象医疗保障实施办法的通知》（新政发〔2009〕2号）、自治区民政厅《关于在全区推进优抚对象医疗“一站式”即时结算服务保障机制的通知》（新民发〔2011〕80号）精神，结合我州实际，制定本细则。

　　第二条 本细则适用于具有博州户籍、享受国家抚恤补助的下列人员：

　　㈠ 退役残疾军人（含伤残民兵、民工）。

　　㈡ 烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属。

　　㈢ 在乡老复员军人（含回乡务农抗战老战士）。

　　㈣ 带病回乡退伍军人。

　　㈤ 参战退役人员、参核退役人员、铀矿开采退役人员。

　　㈥ 部分老烈士子女（含建国前错杀后被平反人员的子女）。

　　㈦ 农村籍年满60周岁退役士兵。

　　以上优抚对象中，除退役残疾军人（含伤残民兵、民工）外，其他人员在本细则中统称为其他优抚对象。

　　第三条 本细则所称参战退役人员，是指1954年11月1日以后入伍并参加过为抵御外来侵略、完成祖国统一、捍卫国家领土和主权完整、保卫国家安全而进行的武力打击或抗击敌方的军事行动，迄今已经从军队退役的在农村和城镇无工作单位且家庭生活困难并享受生活补助待遇的退役军人。

　　本细则所称参核退役人员，是指1960—1996年在原8023部队及所属部队和其他部队服役并参加过核试验，迄今已从军队退役，不符合评残和享受带病回乡退伍军人生活补助条件，但患病或生活困难的农村和城镇无工作单位的并享受生活补助待遇的退役军人。

　　本细则所称部分老烈士子女（含建国前错杀后被平反人员的子女），是指居住在农村和城镇无工作单位、18周岁以前没有享受过定期抚恤金待遇且年满60周岁的烈士子女。

　　本细则所称农村籍年满60周岁退役士兵，是指1954年11月1日试行义务兵役制后至《退役士兵安置条例》实施前入伍，年龄在60周岁以上（含60周岁），未享受国家定期抚恤补助的农村籍退役士兵。农村籍退役士兵的界定为：退役时落户农村户籍目前仍为农村户籍、退役时落户农村户籍后转为非农户籍的人员。上述人员中不包括已享受退休金或城镇职工养老保险金待遇的人员。

　　第四条 优抚对象按照属地管理原则，相应参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）和城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”），享受优抚对象医疗补助、医疗优惠、医疗服务等优待。具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高不就低的原则享受一种优抚医疗待遇。

第二章  组织实施

　　第五条 县市人民政府是本行政区域内优抚对象医疗保障工作的责任主体。

　　第六条 县市民政局负责本行政区域内优抚对象医疗保障工作的组织实施和审批管理工作。

乡镇场、街道负责本辖区内优抚对象医疗救助申请、调查审核、日常管理和服务等工作；村队、社区协助做好困难排查、信息报送、宣传引导、公示、监督等工作。

　　第七条 财政、人社、卫生、人口计生等部门及各商业保险机构负责监督管理医疗服务行为质量，防控不合理医疗行为和费用，做好优抚对象医疗救助工作。

第三章  医疗保障

　　第八条 退役一至六级残疾军人（含伤残民兵、民工）参加职工医保、居民医保、大病保险个人缴费部分，由县市人民政府从优抚对象医疗补助资金中给予全额资助。就医发生的医疗费用按照以下办法结算：

　　㈠ 住院结算。在定点医疗机构住院治疗费用，经定点医疗机构减免、职工医保、居民医保、大病保险、各类商业保险报销后的个人负担费用，由县市人民政府从优抚对象医疗补助资金中给予全额补助。

　　㈡ 门诊结算。在定点医疗机构发生的门诊治疗费用，经定点医疗机构减免、职工医保、居民医保、大病保险、各类商业保险报销后的个人负担费用，按照不低于50%的比例（年度限额不超过2000元），由县市人民政府从优抚对象医疗补助资金中给予补助。

　　㈢ 在定点医疗机构使用人工晶体、人工关节、心脏起搏器、支架等体内放置材料及其他一次性特殊高价材料的费用，经定点医疗机构减免、职工医保、居民医保、大病保险、各类商业保险报销后的个人负担费用，按照不低于40%的比例，由县市人民政府从优抚对象医疗补助资金中给予补助。

　　第九条 退役七至十级残疾军人（含伤残民兵、民工）和其他优抚对象参加职工医保、居民医保、大病保险个人缴费部分，由县市人民政府从优抚对象医疗补助资金中给予全额资助。就医发生的医疗费按照以下办法结算：

　　㈠ 住院结算。在定点医疗机构住院治疗费用，经定点医疗机构减免、职工医保、居民医保、大病保险、各类商业保险报销后的个人负担费用，按照不低于80％的比例（年度限额不超过20000元），由县市人民政府从优抚对象医疗补助资金中给予补助。其中参战退役人员、参核退役人员、铀矿开采退役人员、部分老烈士子女（含建国前错杀后被平反人员的子女）、农村籍年满60周岁退役士兵，按照不低于50％的比例（年度限额不超过10000元），由县市人民政府从优抚对象医疗补助资金中给予补助。

　　㈡ 门诊结算。在定点医疗机构发生的门诊治疗费用，经定点医疗机构减免、职工医保、居民医保、大病保险、各类商业保险报销后的个人负担费用，按照不低于50%的比例（年度限额不超过1000元），由县市人民政府从优抚对象医疗补助资金中给予补助。

　　第十条 大病结算。参加居民医保的退役残疾军人（含伤残民兵、民工）和其他优抚对象，符合自治区农牧区重大疾病医疗保障政策确定的病种，在自治区确定的定点医院治疗并按照规范化诊疗方案规定治疗的，当次发生的合理住院治疗费用，经定点医疗机构减免、职工医保、居民医保、大病保险、各类商业保险报销后的个人负担费用，由县市人民政府从城乡医疗救助资金给予全额救助。

　　第十一条 积极开展慈善救助，发动社会力量参与优抚对象医疗救助工作。

　　第十二条 优抚对象应当享受城乡医疗救助的有关医疗救助政策。

　　第十三条 有下列情形之一的个人不予实施医疗救助：

　　㈠ 危害国家公共秩序和社会公共安全以及参与政府明令禁止的非法组织活动，参加非法宗教活动。

　　㈡ 因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

　　㈢ 因镶牙、整容、矫形、配镜、保健等发生的费用。

　　㈣ 未按照职工医保、居民医保、大病保险制度规定就医的。

　　㈤ 县市人民政府规定的其他不属于医疗救助范围的情形。

　第四章  申请审批程序

　　第十四条 优抚对象向乡镇场、街道社会救助窗口提出申请，乡镇场、街道3个工作日内提出审核意见，报县市民政部门审批。

　　第十五条 县市民政局根据乡镇场、街道提交的意见，于5个工作日内提出审批意见；对不符合条件的，书面向优抚对象说明理由并作出答复。

　　第十六条 优抚对象持相关有效证件（城市医疗救助对象持社会保障卡，农村医疗救助对象持身份证、优抚证、残疾证等）到医疗保障定点医疗机构就诊。

第五章  医疗服务

　　第十七条 民政部门通过医疗救助管理信息系统，实行优抚对象医疗费用一站式结算服务。

　　第十八条 医疗救助定点医疗机构按照职工医保、居民医保规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录规定，为优抚对象提供医疗服务。

　　第十九条 优抚对象医疗救助只对职工医保、居民医保、大病保险规定治疗的合规医疗费用实施救助。

　　第二十条 医疗救助定点医疗机构要制定优惠服务措施，落实医疗服务费用减免政策，优先合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术。

第六章  资金筹集和管理

　　第二十一条 优抚对象医疗补助资金来源为：

　　㈠ 中央、自治区补助资金。

　　㈡ 州本级福利彩票公益金中适当安排医疗补助资金。

　　㈢ 县市人民政府财政预算资金。

　　㈤ 因优抚对象自然减员形成的抚恤补助结余资金。

　　㈤ 依法接受的社会捐赠资金。

　　第二十二条 优抚对象医疗补助资金应当纳入财政社会保障资金专户，实行专账管理、单独核算、专款专用。当年结余资金，结转下一年度继续使用，不得平衡预算和挪作他用。

第七章  附则

　　第二十三条 本实施细则由自治州民政局负责解释。

　　第二十四条 本实施细则自发布之日起执行。