新医保办〔2019〕32号

伊犁哈萨克自治州医疗保障局、各地（州、市）医疗保障局：

    现将《新疆维吾尔自治区城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作经办规程》印发给你们，请认真贯彻执行。

自治区医疗保障局办公室

2019年12月27日

新疆维吾尔自治区城乡居民高血压糖尿病

门诊用药保障工作经办规程

第一章 总 则

第一条 为规范城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作经办流程，进一步减轻城乡居民患高血压、糖尿病(以下简称“两病”)参保人员医疗费用负担，根据国家医疗保障局等部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）及自治区医疗保障局《关于做好自治区城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（新医保函〔2019〕212号）要求，结合我区实际，制定本经办规程。

第二条 本经办规程适用于确认享受“两病”门诊保障待遇参保人员的（不含已达到城乡居民医保慢性病鉴定标准的患者）业务经办。

第三条 自治区医疗保障局负责统一组织、指导协调“两病”门诊用药保障待遇和医保信息系统建设工作；各统筹地区医疗保障局按照“两病”门诊用药保障工作要求，负责设定本统筹地区“两病”门诊用药保障支付比例、最高支付限额，医保基金支出等经办工作。

第四条 “两病”门诊用药保障实行基层定点医疗机构确认管理模式。

第五条 各统筹地区医疗保障局要将“两病”门诊用药保障业务纳入定点医疗机构协议管理，细化和完善协议条款，确保“两病”门诊用药保障人员权益。

第六条 “两病”支付类别为独立支付类别，支付限额及药品目录分别设定，“两病”门诊用药保障资金从医疗保障统筹基金中支出。

第七条 自治区医疗保障局信息中心统一负责支付标准调整的系统维护工作。

第二章 覆盖范围

第八条 参加城乡居民基本医疗保险的人员，符合下列全部条件的患者，确定享受“两病”门诊用药保障待遇：

（一）自治区城乡居民基本医疗保险的参保人员；

（二）未达到城乡居民医保门诊特殊慢性病鉴定标准。

（三）经具备能力的医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗；

第三章经办服务管理

第九条 基层协议定点医疗机构应当借助卫健委的健康管理档案，及时为符合“两病”保障范围的参保人员建立档案，并实行动态管理，家庭医生负责向“两病”患者提供医疗服务及宣传工作。

第十条 “两病”参保人员经具备能力的二级及二级以下协议定点医疗机构确诊，由院端医保系统录入审核确认后，纳入保障范围，享受“两病”门诊用药保障待遇，定点医疗机构要定期对“两病”患者进行复查，经复查评估确定无需用药治疗的，及时报当地经办机构并取消“两病”门诊用药保障。

第十一条 “两病”门诊用药保障实行基层医疗机构管理模式。

（一）“两病”门诊用药保障人员按照就近、方便的原则，自主选择作为其享受“两病”门诊用药保障待遇的定点医疗机构，由定点医疗机构在医保信息系统内进行备案管理。

（二）“两病”门诊用药保障人员在定点医疗机构就诊，使用自治区医疗保障局《关于做好自治区城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（新医保函〔2019〕212号）中所列降血压或降血糖药品的费用，按各统筹地区规定比例支付。

（三）待遇变更审核。经定点医疗机构审核确认符合“两病”门诊用药保障条件的参保人员，待遇有效期为当年参保年度，正常缴费参加次年城乡居民医保的人员，可不进行年度审核，待遇自动延续。

第十二条 各级医保经办机构应当做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强对基层协议定点医疗机构的指导，密切跟踪工作进展与服务工作。

第十三条 自治区医疗保障局负责科学设计报表内容，由医保信息系统自动生成。各统筹地区医保经办机构可通过医保信息系统应用平台查询“两病”门诊用药保障人员本统筹地区统计信息、个人基本信息及医疗费用等明细项目。

第四章医疗费用结算

第十四条 各统筹地区医保经办机构做好对“两病”门诊用药保障人员持社会保障卡就医工作，并执行就诊医疗机构就医流程和服务规范。

第十五条 “两病”门诊用药保障人员的门诊支付比例、统筹基金最高支付限额，按照各统筹地区医疗保险相关政策规定执行。

第十六条 “两病”门诊用药保障费用结算在统筹地区域内实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算，保障对象在定点医疗机构就诊仅需支付按规定应由个人负担部分。

第十七条 各统筹地区医保经办机构要将“两病”门诊用药保障费用纳入医疗服务智能监控，确定专人负责本统筹地区“两病”门诊用药保障业务结算监督管理工作，并定期对定点医疗机构的备案材料和“两病”审核确认工作进行检查。

第五章基金监管

第十八条 各统筹地区医保经办机构对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付，已支付的违规费用依据《医疗保障基金使用监管条例》予以扣除追回。

第十九条 对定点医疗机构违反服务协议规定并处以违约金的，由各统筹地区医保经办机构按规定处理。

第二十条 各统筹地区医保经办机构应当建立“两病”保障人员的投诉渠道，及时受理投诉并将核查结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为应及时上报。

第六章附  则

第二十一条 “两病”门诊用药保障业务档案参照《社会保险业务档案管理规定》执行。

第二十二条 本经办规程由自治区医疗保障局负责解释。

第二十三条 本经办规程自发布之日起实施。