发布时间：2017年03月06日 来源：常德市人民政府 浏览次数：3897
各区县市（管理区）城乡居民医疗保险经办机构，市级城乡居民医疗保险协议医疗机构：
为进一步推进我市医疗保险支付方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，提高协议医疗机构控费主动性，确保参保城乡居民得到更多实惠，根据湖南省人力资源和社会保障厅、财政厅、民政厅、卫生和计划生育委员会四部门《关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发[2016]88号）精神，结合我市实际，决定对化脓性阑尾炎等疾病住院医疗费用实行单病种定额付费管理，现将有关事项通知如下，请各单位遵照执行。
一、单病种定额付费的适用范围及标准
单病种定额付费是指在确保医疗质量和医疗安全的基础上，按临床路径规范治疗所产生的住院医疗费用实行总额核定，对单一病种病人从确诊、入院、检查、治疗到康复出院实行定额管理。根据我市城乡居民发病情况、医疗水平、医疗费用等情况，对发病率高、治疗方法单一的常见病确定为单病种定额付费范围，同时将14岁以下儿童先心病和儿童白血病、晚期血吸虫病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、重性精神病、艾滋病机会感染等重大疾病住院规范化治疗医疗费用实行单病种定额付费管理。单病种付费不设起付线，具体标准见附件。
二、单病种付费方法
实行单病种限额付费的医疗机构必须将单病种疾病名称、限额标准、患者自付标准和医保基金报销标准与各县市区城乡居民医保经办机构以服务协议的形式签定。
对确定为单病种付费管理的，参保患者只需交纳个人自付部分费用，医保基金报销部分由协议医院即时结报，垫付资金按月（或按季度）与经办机构进行结算。
单病种医疗费用达不到最高限额标准的，患者按最高限额标准支付个人自付部分，医保基金按最高报销标准支付给协议医疗机构。
三、工作要求
（一）协议医疗机构要在本医疗机构门诊大厅或其它位置公示城乡居民医保单病种种类、限价和报销比例，加强对本院工作人员培训，熟悉规定，落实政策，向参保患者做好宣传、解释和管理工作。
（二）协议医疗机构和医务人员要严格遵守国家颁发的疾病临床路径管理办法，严禁违反规定，随意放宽出、入院标准。
（三）按单病种定额结算的住院医疗费用，不纳入协议医疗机构年度次均费用考核指标；参保患者入院时确定为单病种而在住院期间需转为“非单病种”的，产生的医疗费用纳入协议医院次均费用管理。
（四）严禁协议医疗机构及其工作人员向符合单病种管理的患者推荐单病种管理标准之外的服务。单病种患者主动要求享受单病种管理标准之外服务的，患者应当签字认可，增加的费用由患者自理。协议医疗机构及其工作人员有诱导参合患者过度医疗的，所产生的过度医疗费用由协议医疗机构和医务人员承担。
（五）协议医疗机构要结合本院实际制定各单病种诊疗常规和治疗路径，不得违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。协议医疗机构由于管理不严，服务不到位，操作不规范所产生的医疗费用，全部由该医疗机构承担，城乡居民医保基金不予负责。
附件：常德市城乡居民基本医疗保险单病种种类、限价和报销比例
常德市医疗保险处
2017年2月22日
附件：
常德市城乡居民医疗保险单病种种类、限价和报销比例
序号 | 病种名称 | 协议医疗机构单病种限价（元） | 报销比例 | 治疗方式 | ||||||||
市三级限价 | 二级限价 | 一级限价 | ||||||||||
1 | 化脓性阑尾炎 | 4200 | 3500 | 2800 | 一级90% 二级70% 三级60% | 手术治疗 | ||||||
5200 | 4300 | 腹腔镜手术 | ||||||||||
2 | 泌尿系结石 | 肾结石（含输尿管上端结石） | 6500 | 5500 | 肾镜下弹道碎石术 | |||||||
7400 | 6300 | 内镜手术 | ||||||||||
输尿管结石 | 4800 | 4000 | 输尿管镜下弹道碎石术 | |||||||||
6000 | 5000 | 内镜手术 | ||||||||||
膀胱结石 | 3600 | 3000 | 经尿道膀胱弹道碎石术 | |||||||||
4800 | 4000 | 内镜手术 | ||||||||||
3 | 前列腺增生 | 6000 | 5000 | 气化切割术 | ||||||||
6500 | 5500 | 等离子切割术 | ||||||||||
4 | 胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉 | 4900 | 4100 | 3300 | 腹腔镜手术 | |||||||
4900 | 4100 | 手术治疗 | ||||||||||
5 | 颈、腰椎间盘突出 | 4800 | 4000 | 射频消融术 | ||||||||
4200 | 3500 | 特色疗法、中医治疗 | ||||||||||
7200 | 6000 | 经皮穿刺椎间盘髓核摘除术 | ||||||||||
6 | 单纯性翼状胬肉 | 1800 | 1500 | 干细胞移植 | ||||||||
2200 | 2000 | 羊膜移植 | ||||||||||
7 | 视网膜脱离 | 13500 | 12000 | 手术治疗（玻切手术） | ||||||||
8 | 子宫肌瘤 | 5000 | 4200 | 手术全切、次全切 | ||||||||
5100 | 4300 | 腹腔镜手术 | ||||||||||
9 | 卵巢囊肿 | 单侧 | 4200 | 3500 | 2700 | 手术治疗 | ||||||
4900 | 4100 | 3600 | 腹腔镜手术 | |||||||||
双侧 | 4500 | 3800 | 3200 | 手术治疗 | ||||||||
5100 | 4300 | 3600 | 腹腔镜手术 | |||||||||
序号 | 病种名称 | 协议医疗机构单病种限价（元） | 报销比例 | 治疗方式 | ||||||||
市三级限价 | 二级限价 | 一级限价 | ||||||||||
10 | 混合痔 | 复杂（含吻合器） | 4200 | 3500 | 3300 | 一级90% 二级70% 三级60% | 手术治疗 | |||||
单纯 | 2400 | 2000 | 1800 | |||||||||
11 | 肛瘘 | 低位 | 3300 | 2800 | 2300 | 手术治疗 | ||||||
高位 | 4200 | 3500 | 3000 | |||||||||
12 | 腹股沟疝（成人含材料） | 单侧 | 3800 | 3200 | 2900 | 手术治疗 | ||||||
双侧 | 4300 | 3600 | 3200 | 手术治疗 | ||||||||
13 | 鼻息肉 | 单侧 | 4300 | 3600 | 手术治疗 | |||||||
双侧 | 4800 | 4000 | 手术治疗 | |||||||||
14 | 鼻甲肥大 | 单侧 | 4300 | 3600 | 手术治疗 | |||||||
双侧 | 4800 | 4000 | 手术治疗 | |||||||||
15 | 鼻中隔偏曲 | 4600 | 3600 | 手术治疗 | ||||||||
16 | 睾丸鞘膜积液 | 3400 | 2800 | 2200 | 手术治疗 | |||||||
17 | 精索静脉曲张 | 3400 | 2800 | 2200 | 手术治疗 | |||||||
18 | 膝关节退行性关节病变 | 11000 | 9000 | 经关节镜行关节清理及半月板成形手术 | ||||||||
19 | 甲状腺肿瘤 | 单侧 | 5200 | 4300 | 行甲状腺肿瘤（良性）部分、次全、全切除手术 | |||||||
双侧 | 5600 | 4700 | ||||||||||
20 | 慢性血吸虫病 | 1600 | 50% | |||||||||
序号 | 病种名称 | 协议医疗机构单病种限价（元） | 报销比例及相关规定 | 治疗方式 | ||
市三级限价 | 二级限价 | |||||
21 | 白内障 | 2900 | 2800 | 二级70% 三级60% | 超乳手术 | |
22 | 晚期血吸虫病 | 5500 | 城乡居民医保定额报销800元（财政报销3000元） | 普通腹水型规范化住院治疗 | ||
7200 | 城乡居民医保定额报销1000元（财政报销6000元） | 顽固腹水型规范化住院治疗 | ||||
8500 | 城乡居民医保定额报销2000元（财政报销6000元） | 上消化道出血型, 巨脾型(非手术治疗) | ||||
13900 | 城乡居民医保定额报销5000元（财政报销6500元） | 上消化道出血型, 巨脾型(手术治疗) | ||||
23 | 聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗(限0-6岁) | 11.5万元 | 定额报销6.75万元 | 人工耳蜗植入抢救性治疗 | ||
24 | 重性精神病 | 8500 | 8000 | 70% | 规范化住院治疗 | |
25 | 艾滋病机会感染 | 17000 | 17000 | 70% | 规范化住院治疗 | |
26 | 肇事肇祸精神病人 | 50元/人/天 | ||||
27 | 儿童白血病（0-14岁） | 急性淋巴细胞白血病 | 一次性定额补助15万元，其中城乡居民医保补助80%，民政医疗救助20%。 | 造血干细胞移植 | ||
急性早幼粒细胞白血病 | 第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用标准为8万元（含住院期间贫血、出血治疗费用，不含严重感染治疗费用）。第二年、第三年维持治疗阶段门诊费用标准为1.5万元。 | 第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用城乡居民医保补助70%，民政医疗救助补助20%，个人自付10%。第二年、第三年维持治疗阶段门诊费用城乡居民医保补助70%，其余个人自付。住院期间严重感染住院治疗费用按普通疾病政策报销。 | 规范化住院治疗 | |||
28 | 儿童先心病 | 房间隔缺损 | 体重＜10公斤：2.8万元。体重10-15公斤：2.2万元。体重＞15公斤：2.1万元；采用介入治疗费用标准为2.6万元。 | 体重＜10公斤：2.8万元。体重10-15公斤：2.2万元。体重＞15公斤：2.1万元；采用介入治疗费用标准为2.6万元。 | 外科手术治疗 | |
房间隔缺损 | 外科手术治疗：体重＜10公斤：2.8万元。体重10-15公斤：2.4万元。体重＞15公斤：2.3万元。以室间隔缺损、房间隔缺损为主要诊断的复合畸形手术费用加收0.5万元；采用介入治疗费用标准为3.0万元；室缺合并肺动脉高压（中度以上，MPAP≥40mmhg）的费用标准为4.5万元 | 外科手术治疗：体重＜10公斤：2.8万元。体重10-15公斤：2.4万元。体重＞15公斤：2.3万元。以室间隔缺损、房间隔缺损为主要诊断的复合畸形手术费用加收0.5万元；采用介入治疗费用标准为3.0万元；室缺合并肺动脉高压（中度以上，MPAP≥40mmhg）的费用标准为4.5万元 | 外科手术治疗 | |||
儿童先心病 | 动脉导管未闭 | 1万元 | 1万元 | 外科手术治疗 | ||
2.2万元 | 2.2万元 | 介入治疗 | ||||
肺动脉狭窄 | 3.2万元（仅限肺动脉瓣狭窄的2万元） | 3.2万元（仅限肺动脉瓣狭窄的2万元） | 外科手术治疗 | |||
2.2万元 | 2.2万元 | 介入治疗 | ||||
主动脉缩窄 | 4万元（仅限主动脉瓣狭窄的2.7万元） | 4万元（仅限主动脉瓣狭窄的2.7万元） | 外科手术治疗 | |||
法洛氏四联症 | 3万元 | 3万元 | 外科姑息手术治疗 | |||
体重<10公斤：5万元 体重10-15公斤：4.5万元 体重>15公斤：4万 | 体重<10公斤：4万元 体重10-15公斤：3.6万元 体重>15公斤：3.2万 | 外科根治性手术治疗 | ||||
完全性大动脉 | 6万元；其他复杂畸形（含完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损）比照完全性大动脉转位费用定额标准执行 | 4.2万元；其他复杂畸形（含完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损）比照完全性大动脉转位费用定额标准执行 | 外科手术治疗 | |||
