按照全省的统一安排和部署，为有效发挥市场机制作用和大病保险的精准保障功能，切实解决部分大病患者因病致贫、因病返贫的问题，我们在先期转发了辽宁省部分高值药品医保管理暂行办法及相关文件的基础上，结合我市工作实际，进一步制定了《关于做好将部分高值药品纳入我市医保管理相关工作的指导意见》（鞍人社发【2016】74号，以下简称“指导意见”），以通知的形式下发给各县（市）区人社局、市社保局和各有关单位，全力指导和推动此项工作的深入开展。

        该“指导意见”是根据辽宁省人力资源和社会保障厅《关于印发辽宁省部分高值药品医保管理暂行办法的通知》（辽人社发〔2016〕2号）和《关于将甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗纳入大病保险合规医疗费用支付范围的通知》（辽人社函〔2016〕66号）等文件精神制定的，其主要内容是对将甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗等高值药品（以下简称“大病保险特殊药品”）纳入我市城镇职工超限额补充医疗保险和城镇居民大病保险合规医疗费用支付范围的相关工作提出指导性意见。为确保此项工作的顺利进行，该“指导意见”主要明确了以下几方面内容：

　　一是明确了此次大病保险特殊药品的支付对象为参加我市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险且参加我市城镇职工超限额补充医疗保险和城镇居民大病保险的人员（以下统称“大病参保人员”）中，符合药品适用范围以及诊断标准并经本市医保经办机构备案确认的患病人员。

二是明确了此次大病保险特殊药品纳入我市大病保险合规医疗费用支付所需资金在原大病保险基金中列支。大病保险基金支付特殊药品的规格、价格、种类等，严格按照辽人社发〔2016〕2号文件的相关规定和辽宁省人力资源和社会保障厅与药品生产企业谈判议定的医保支付价格执行；超过协议规定的规格、价格、种类的药品或应当享受赠药的部分，大病保险基金不予支付。

三是为保障大病保险特殊药品的合理使用，明确了由市社会保险局经与药企和承保商业保险公司协商，推荐选择我市具备相应技术资质的医院作为指定定点医疗机构，并由指定定点医疗机构推荐选择具有高级职称的医师或科（室）主任担任高值药品医保责任医师，为符合条件的参保患者提供疾病诊断、检查检测等相关医疗技术服务。要求高值药品医保责任医师要依据诊断、检测结果，按照高值药品的适用范围，为患者开具药品处方，严格依照药品使用说明书和药品适应症指导其合理用药，不得随意扩大或调整适用范围；药品处方中的药品名称应使用药品通用名。同时，要求指定定点医疗机构要加强对高值药品医保责任医师的管理，责任医师有义务指导参保患者按照有关规定和流程办理大病保险支付事宜，协助提醒参保患者向药品提供企业申请无偿供药手续。指定定点医疗机构和高值药品医保责任医师名单确定后，要在市社会保险局及承保商业保险公司登记备案，并面向社会公布。

为确保用药安全，该“指导意见还强调了“对部分高值药品，参保患者在用药前须在责任医师指导下进行分子学检测（PRC）或融合基因检测，检测办法及流程另行规定。”

四是为保障大病保险特殊药品及时配送和妥善保管，该“指导意见”明确了由市社会保险局经与药企和承保商业保险公司协商，按照“合理布局、适当竞争”和“方便患者”的原则，推荐选择有意愿、有资质、有能力的医保定点零售药店作为指定配送药店；要求指定配送药店要做好高值药品的配送保管及购药登记等管理服务工作，并配合承保商业保险公司做好药费结算等工作。指定配送药店名单，须经向市社会保险局及承办商业保险公司登记备案后，面向社会公布。

五是明确了此次大病保险特殊药品费用补偿由市社会保险局负责登记备案，完善与承办商业保险公司、定点医疗机构和定点零售药店的管理服务协议，并配合承保商业保险公司制定具体的补偿操作流程，加强对指定定点医疗机构及医保责任医师提供服务和药品处方的审核，加强对指定定点药店药品管理和服务的监督。

　　六是明确了此次大病保险特殊药品费用补偿年度为每年的1月1日至12月31日。大病保险特殊药品费用按医疗费票据开具时间所在年度进行支付。按照省厅统一谈判议定的医保支付价格，城镇职工超限额补充医疗保险和居民大病保险的支付比例分别为55%和50%，不设置起付标准，年度最高支付限额为5万元/人，待遇水平依据基金运行情况及高值药品纳入情况动态调整。

　　七是明确了我市大病参保人员在本市指定定点零售药店发生的符合大病保险特殊药品支付规定的费用，按规定支付；大病参保人员在省内外市地居住，经本市社保经办机构和承保商业保险机构认定符合标准的，可在居住地指定医保定点医疗机构责任医师开具处方，到居住地指定定点药店购买规定药品，药品费用可按规定支付，补偿标准与本市就医一致。

　　八是明确了我市大病参保人员享受大病保险特殊药品待遇时间与其享受基本医疗保险待遇时间一致。大病保险特殊药品补偿年度中，参保人员在全市范围内跨行政区域、跨制度转移变更基本医疗保险参保关系的，按照特殊药品费用发生时的参保身份由城镇职工超限额补充医疗保险或城镇居民大病保险基金支付相关待遇，其大病保险特殊药品补偿的年度费用累计计算，最高支付限额按一个年度标准计算。

　　九是明确了我市大病参保人员首次使用指定大病保险特殊药品的，应由指定定点医疗机构的高值药品医保责任医师开具医疗药品处方。以后按疗程由责任医师根据患者的病情调整用药，并重新出具处方。特殊药品的适用人群、适应症、用法用量等，要以辽人社发〔2016〕2号文件规定为准，超范围使用的相关费用不予支付。

　　十是明确了大病保险特殊药品费用申请报销时，参保人员应提供医保卡、身份证、责任医师出具的处方、定点零售药店的有效票据、清单等资料，到参保关系所在的承保商业保险公司的大病保险服务窗口办理相关事宜，并提供相关证件、有效票据、外配处方或住院医疗费明细清单、病历记录或出院小结、基因检测或病理诊断报告等资料的复印件，由承保商业保险公司留存备案。

　　十一是要求将指定定点医疗机构和定点零售药店对大病保险特殊药品的备案、处方、销售、使用等内容，纳入与承办城镇职工超限额补充医疗保险或城镇居民大病保险的商业保险公司的服务协议中。参保人员、定点医疗机构、定点零售药店、大病保险经办机构等在大病保险特殊药品实施中应当承担的法律责任，按照国家、省、市基本医疗保险有关法律法规和规定执行。

    十二是明确了我市将甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗等高值药品纳入城镇职工超限额补充医疗保险和城镇居民大病保险合规医疗费用支付范围工作，自2016年1月1日起施行；对于2016年1月1日后过渡期内参保人员已发生的合规特殊药品费用，经审核后可按上述规定报销，由大病保险基金予以支付。

    十三是针对我市目前还有部分单独统筹地区的实际情况，要求我市现医保单独统筹地区（海、台、岫及千山区）在未纳入市级统筹之前，应结合本地实际，参照本指导意见实施此项工作。