一、门诊就医或购药程序

（一）参保人员持《医疗保险手册》、医疗保险IC卡到定点医疗机构挂号，领取医疗保险专用处方。

（二）参保人员到门诊专科医师就诊后，持处方或检查申请单到定点医疗机构门诊收费处或定点零售药店刷卡或缴现金（医疗保险IC卡余额不够时），也可到定点零售药店刷卡（或缴现金）购药。

（三）凭处方及收费凭证领取药品或检查。

二、办理住院医疗

（一）参保人员经门诊就医后，符合住院条件者，门诊专科医师将开具住院证。

（二）参保人员持开具的住院证、《医疗保险手册》、医疗保险IC卡到定点医院住院收费处办理医疗保险住院手续。

（三）住院收费处验收有关证件后，要求病人交部分费用（约住院费的30%左右），通知住院科室办理医保住院手续。

（四）病人住院期间的费用实行每日详细清单（含自付的费用）签名制，未经参保患者（或家属）签名认可的医疗费用可以拒付，定点医院也不得收取。

（五）参保患者出院时，医院医疗保险管理科按照基本医疗保险的有关规定进行结算，参保患者缴纳个人自付部分的医疗费用后即可办理医疗保险出院手续。

三、参保人员住院医疗费用的报销

（一）个人自费部分

1、政策性自付费用：包括特殊检查自付30%（如CT、MRI等），特殊治疗自付15%（如高压氧治疗等）和乙类药品的自费部分、目录外自费药品、超标准的床位费，以及政策明确规定不予支付的医疗项目和需要增加自付比例或限额报销（人工器官和体内置放材料等）的医疗项目。

2、起付标准和最高支付限额以上金额

住院起付标准是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时，基金才开始支付部分医疗费用的起点标准（也叫“起付线” 或“门槛费”）。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人现金支付。

住院最高支付限额是指参保人员自付住院起付标准费用后，基金分担住院医疗费用的最大数额（也叫“封顶线”）。超过大病最高支付限额的医疗费用自负。

3、分段比例自付

住院医疗费用在执行“三个目录”的前提下，超过起付标准的医疗费用需按下表分段自付：

政策规定以外和最高支付限额以上部分由个人自负。

城镇职工基本医疗保险设定每年4月1日至次年3月31日为一个结算年度。

4、转诊转治、异地就医、因公出差和探亲旅游的住院医疗费用需个人先自付10%。

四、转诊转治、异地就医、因公出差和探亲旅游的住院医疗费用报销

（一）参保人的住院医疗费用，先由个人负担10%，其余部分按本市定点医院标准规定报销。

（二）参保人治疗终结30日内，按规定将转院证明、接诊医院门诊病历、入出院记录、住院医疗小结原件（均须加盖收治医院医保科或医务科、财务科公章，住乡、镇卫生院治疗的还需附入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱复印件）、住院医疗费用明细汇总清单、医疗保险IC卡、住院医疗发票（背面必须有本人签名）等交单位，由单位经办人送市医疗保险处审核。

（三）集中受理报帐的时间为每周二至每周四。

五、关于办理转诊、转治医疗手续的事项

（一）转诊、转治的条件：

1、经检查和会诊不能明确病因的；

2、病情需要作特殊检查、治疗，但受市内条件所限的；

3、必须外转救治的危、急、重病人。

（二）转诊、转治的审批程序：

 因病情确需转诊、转治者，经定点医院会诊后提出转诊、转治具体意见，如实填写《郴州市城镇职工基本医疗保险转诊转治审批表》，并经用人单位同意，然后携带会诊资料、审批表到市医疗保险处办理审批手续。

（三）转诊、转治的规定与要求：

 1、 转诊、转治的医院范围：转诊、转治的原则只限于省内省级定点医院，即：中南大学附属湘雅一医院、湘雅二医院、湘雅三医院、湖南中医药大学附属一医院、附属二医院、湖南省肿瘤病医院、湖南省人民医院。转诊、转治只能选择上述其中的一家医院。因病情确需转省外医院诊治的，必须持省级定点医院转诊证明，到市医疗保险处办理手续后方可转诊、转治。

2、转诊、转治所用医疗费先由个人垫付，出院后15日内凭出院疾病诊断证明书（盖章）、费用总清单（盖章，不收每日清单）、住院费用发票（盖章）、审批表、医疗保险IC卡、经办人身份证到市医疗保险处办理审核报销手续。

六、办理特殊病种门诊治疗与家庭病床手续的事项

（一）申请程序：凡符合特殊病种的门诊治疗与家庭病床管理办法所规定的相关疾病并达到相应疾病认定标准的患者，可申请特殊门诊与家庭病床治疗。具体申请程序为：

1、参保人到二级以上医保定点医疗机构医保科或市医疗保险处领取特殊病种的门诊治疗或家庭病床治疗申请审批表。

2、到定点医疗机构准备有关资料：⑴、填写审批表；⑵、临床医师书写病情摘要；⑶、复印近期住院病历资料（病历首页、入院记录、出院记录、化验检查报告单）并盖章，若证据不充足的，初审定点医院应要求患者作必要的检查（检查费用自负）；⑷、提供相应的治疗方案（在药品目录内选择2-4种药品）及所需费用情况。

3、申请人将有关资料送市医疗保险处登记备审。

（二）审批程序：

1、市医疗保险处组织医疗专家委员会于每季度的第一个月25日集中审批。

2、专家委员会根据医疗保险政策的有关规定，对照相应标准作出审定结论。

3、申请人于规定时间内到市医疗保险处领取审批结果。  

（三）报帐程序：

根据审批的时限，分别到市特殊病种门诊定点药店购药或市医保处按规定核报医药费（异地安置人员）。

七、驻外地工作、异地安置、长期市外居住人员医疗

（一）驻外地工作、异地安置、长期市外居住人员范围：

1、参保单位和参保职工中因工作需要驻外地工作连续时间超过一年以上的在职职工（含成建制驻外办事机构）。

2、参保单位和参保职工中异地安置、市外居住一年以上并由社会养老保险机构发放退休费的退休人员。

（二）在外地医疗机构的门诊就医所发生的费用全部由患者自负。异地安置人员个人帐户（即个人医疗保险IC卡）上的资金每年年度结转后到市医疗保险处结算一次（由单位经办人统一提取现金，转交参保人员）。

（三）因病情确需住院诊疗的，按照就近就地原则（异地安置人员在自选三家医院中）选择一家医疗保险定点医院住院治疗，并在住院前分别报告本人所属单位和市医保处审批（联系电话0735—2235179），急诊须于住院后5日内（节假日顺延）报告本人所属单位并把病情介绍传真到市医保处医疗管理科审批（传真号：0735—2819253）。

（四）转诊管理

1、如因当地条件限制，或因病情需要转外地治疗的患者必须按下级医院转往上级医院的原则，在5天内把当地医院入院记录或病情介绍传真到市医保处医疗管理科（传真号：0735—2819253，如在边远地区需电话告知医疗管理科备案），同意后转院，并报告所在单位。否则，其住院费用全部自负。

2、转诊手续一次有效，违反规定擅自转诊的医药费自理。

3、转诊医疗费负担及报销比例：

凡转诊符合职工医疗保险报销规定的医疗费用先由患者垫付，出院后再到市医疗保险处医疗管理科审核报销。其报销比例为：在郴州市各县区转郴州市直管单位定点医院就诊的，按市内基本医疗保险支付比例支付；转市外定点医院就诊的个人先自付总费用10％，然后再按基本医疗有关规定报销。

（五）驻外地工作、异地安置、长期市外居住人员未经批准在外地住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金和大病医疗互助费不予支付。

（六）驻外地工作、异地安置、长期市外居住人员经批准在外地住院发生的医疗费用，应在出院后15日内携带以下资料到市医疗保险处医疗管理科办理结算手续：

1、单位证明；2、出院诊断书（需盖章）；3、个人医疗保险IC卡；4、住院医疗费用总明细清单（需盖章）；5、医疗费用发票（需盖章并复印）；6、经办人身份证；报帐时间为星期一到星期四（节假日除外）。

八、下列情形就医所发生的医疗费用不列入城镇职工基本医疗保险基金支付范围

（一）在市内定点医院住院，不按规定办理医疗保险住院登记发生的医疗费用，统筹基金不予报销。

（二）未按规定办理转诊转院手续的住院医疗费用，不予报销。

（三）未填写《异地安置人员申报表》或未经审核批准的异地安置人员，其在统筹地区外发生的医疗费用，不予报销。

（四）异地安置人员在非选择的就诊医院住院治疗，或虽在选择的就诊医院住院治疗，但未及时报告所发生的住院医疗费用不予报销。

（五）非国家公立医疗机构的医疗费用、非定点医疗机构住院医疗费用、外购药品费用不予报销。

（六）境外（含港、澳、台地区）发生的医疗费用不予报销。

（七）参保人因缴费、违规等原因停保期间发生的医疗费用，不予报销。

（八）违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、工伤、职业病、生育等发生的医疗费用，按有关规定处理，基本医疗保险不予报销。

（九）出院后超过30天未来报销的转诊转治、异地就医、因公出差和探亲旅游的住院医疗费用，市医疗保险处不予受理。