关于整合我市城乡居民大病保险、意外伤害保险和城镇职工意外伤害保险有关事项的通知

各县市区人力资源和社会保障局：

根据国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》和湖南省政府办公厅《湖南省2015年深化医药卫生体制改革重点工作任务》的相关文件精神，我市于2016年上半年先后通过政府采购招标程序对全市城乡居民大病保险、意外伤害保险委托商业保险公司承保实行了统一招标，两项合同期限均为3年。由于全省在2016年9月进行了城乡居民医疗保险整合（即：原新农合与城镇居民医疗保险合并），整合后出现了商业保险公司交叉承保的问题。为确保城乡居民医疗保险整合后实现平稳过渡，各项业务正常运行，按照区域整合承保、有利于工作顺利开展的原则，经与各保险公司协商，并报市人民政府研究同意，在原保险合同剩余期限内，各保险公司按区域划分承保，现将有关事项通知如下：

一、关于区域承保的划分

中国人寿保险公司负责经办资兴市、桂阳县、嘉禾县、临武县、汝城县的城乡居民大病保险和城乡居民、城镇职工意外伤害保险；中国人民财产保险公司负责经办宜章县、永兴县的城乡居民大病保险和城乡居民、城镇职工意外伤害保险以及市辖区的城乡居民大病保险；中华保险公司负责经办桂东县、安仁县的城乡居民大病保险和城乡居民、城镇职工意外伤害保险；平安保险公司负责市辖区城乡居民、城镇职工意外伤害保险。

二、关于对2016年度承保期限内执行情况的处理

（一）关于理赔和追补工作。各县（市）人力资源和社会保障局与各承保公司要严格按照医疗保险政策的规定和承保合同条款的相关要求，认真做好2016年城乡居民大病保险和城乡居民、城镇职工意外伤害保险承保合同规定的赔付和规定期限内的追补工作，结算时间以报销时间点为准。

（二）关于年度清算和移交工作。对年度清算后出现政策性亏损的，请各县（市）人力资源和社会保障局与承保的商业保险公司核实确定相关数据，由市人力资源和社会保障局认定为政策性亏损并统一报市人民政府研究同意后，依据政策规定和双方的合同约定，双方按比例进行政策性亏损分摊。同时按照经办区域划分，各县(市)医疗保险经办机构要组织协调好与承保公司的移交工作。

三、关于2017年度合同续签以及调整标准的问题

各县（市）人力资源和社会保障局要与各承保公司要及时做好续签工作。

（一）关于赔付政策与补偿标准的问题。城乡居民大病保险、意外伤害保险和城镇职工意外伤害保险在基本医疗保险三个目录范围内进行赔付，全市执行统一的赔付起付线和封顶线。对贫困人口、低保对象、特困人员按照《湖南省委、湖南省人民政府关于深入贯彻〈中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定〉的实施意见》（湘发〔2016〕7号）和《湖南省扶贫开发领导小组关于印发〈市州、县市区党委和政府脱贫攻坚考核办法实施细则〉和〈省直和中央驻湘单位扶贫开发责任制考核办法实施细则〉的通知》（湘扶发〔2016〕6号）文件执行。

（二）关于调整2017年标准的问题。根据上年度运行情况，依据政策规定和合同约定需调整标准的，请各县（市）人力资源和社会保障局会同当地承保公司核定上报上年度相关赔付数据，经市人力资源和社会保障局确认报市人民政府研究同意后进行调整。

（三）关于合同的签订。由市人力资源和社会保障局统一制定合同样本，分项签订，其中：城乡居民大病保险由市人力资源和社会保障局与各承保公司签订，各县（市）人力资源和社会保障局负责及时上解基金；意外伤害保险合同参照市本级合同样式，由各县（市）人力资源和社会保障局与各承保公司签订，并及时划拨保费开展理赔工作。

            郴州市人力资源和社会保障局

              2017年4月6日