为进一步加强医疗保险门诊大病规范管理，根据自治区人社厅、财政厅、卫计委《关于进一步完善基本医疗保险门诊大病统筹制度的通知》（宁人社发[2015]52号），现将门诊大病管理工作中的有关问题通知如下：

　　一、门诊大病的申请和确认

　　（一）市人民医院、市中医院、沙坡头区人民医院为市本级基本医疗保险参保人员申请办理门诊大病资格确定的医疗机构，承担门诊大病的确定、管理、治疗等工作。承担门诊大病资格确定的医疗机构，要成立门诊大病管理领导小组，严格按照全区门诊大病病种目录和诊断标准（见附件1）组织有关专家确定门诊大病病种，并设立门诊大病专科门诊，做好门诊大病的管理和治疗工作。

　　（二）参保人员申请门诊大病应符合以下条件：

　　1、符合基本医疗保险门诊大病病种目录。

　　2、近三年二级及以上医疗机构住院病历复印件。住院时间超过1年的，应提供近期所申请病种诊断标准中的相关医学检查报告。不能提供住院病历的，应提供最近一年的门诊就诊病历及相关医学检查报告。

　　符合门诊大病条件的，由承担门诊大病资格确定的医疗机构主治医师填写《医疗保险门诊大病申请审批表》，每月末由门诊大病管理领导小组组织相关专家确定，并将结果在每月初5个工作日内（节假日顺延）反馈至市医保中心。经市医保中心审核、公示后为取得门诊大病资格的参保人员发放《门诊大病处方本》，确认定点就诊医疗机构。参保人员自领取《门诊大病处方本》次月起在确认的医疗机构就诊享受门诊大病待遇。对恶性肿瘤、苯丙酮尿症、透析治疗等病种，诊断明确的可随时确认、发放《门诊大病处方本》。

　　（三）主治医师填写《门诊大病申请审批表》时要根据患者提供的住院病历及近期的相关医学检查报告，在“诊断依据”栏中填写符合该疾病的确诊条件，在“治疗方案”栏中应填写具体治疗原则。门诊大病病种名称要以自治区人社厅下发的疾病名称为准，不得使用中医诊断名称。有并发症的，要写明具体并发症名称。

　　二、门诊大病的治疗

　　（一）门诊大病患者实行定点医疗和管理。市本级二级以上（含民营医院）医疗机构及各乡镇卫生院为我市门诊大病治疗的定点医疗机构。宁夏医科大总医院（含各分院）、自治区人民医院（含各分院）、解放军第五医院、自治区中医医院、宁夏宁安医院、银川市第一人民医院、银川市中医医院、武警宁夏总队医院、银川市第三人民医院、宁夏宁安医院为市外门诊大病医疗机构。长期在中宁、海原居住的参保人员可在当地县级医疗机构治疗。

　　（二）门诊大病患者可根据自己的就诊习惯，通过医保管理系统确定1-2家市内外医疗机构作为本人签约的定点就医医疗机构。对定点就医的医疗机构服务不满意的，可在每年第四季度重新选择定点医疗机构，作为次年的就医医疗机构。

　　（三）接诊门诊大病的医师应核对患者社保卡和门诊大病处方本的姓名是否一致。治疗、用药应与门诊大病处方本的治疗原则一致，不得开具与门诊大病病种无关的治疗和药物，杜绝冒名开药、超量用药、不对症治疗等行为。因门诊大病定点医疗机构治疗设备、经营药品范围等条件限制，无法满足治疗的，经医疗机构主治医师出具外购处方、医保管理办公室签字、医保中心审批后方可转上级协议医疗机构治疗、购药。除慢性病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤患者可使用中草药治疗外，其它门诊大病病种用药只限口服用药（特殊情况除外），使用中草药不予报销。门诊大病处方一律使用复写纸书写或电子处方，处方应干净整洁、字迹清晰，并向患者提供费用明细清单。

　　（四）门诊大病发生的符合自治区基本医疗保险三项目录中专门治疗本病种的药品和相关诊疗项目及一次性医用耗材费用，通过社保卡在区内门诊大病协议医疗机构直接结算，未通过医保管理系统结算的医疗费用医保基金不予支付。经医保中心批准在门诊大病非协议医疗机构或药店发生的医疗费用，凭门诊大病处方本审批处方、医疗费用发票、费用明细清单、社保卡在每年11至12月份到医保中心审核报销。

　　三、门诊大病医疗费用的结算和待遇

　　（一）门诊大病患者在协议医疗机构发生的医疗费用实行即时结算，参保人员每次就医只需支付本人应自付费用部分，剩余部分由医保中心与医疗机构结算。

　　（二）门诊大病实行病种最高支付限额管理（见附件2），参保人员门诊大病年度最高支付限额与住院统筹基金年度最高支付限额捆绑使用。参保人员患一种门诊大病的，按该病种年度最高支付限额报销；患两种以上门诊大病的，按照最高支付限额由高到低排序，第二个病种年度限额减半；从第三个（包括本数）病种开始，每增加一个病种，其年度限额较前一个病种比例降低10个百分点，按以下公式所示计算本人年度最高支付限额：第一种门诊大病年度限额+第二种门诊大病年度限额50%+第三种门诊大病年度限额40%+……

　　年度内超过最高支付限额的医疗费用医保基金不予报销。

　　（三）基本医疗保险门诊大病统筹起付标准统一调整为500元。城乡居民医保按照一、二、三档缴费的，起付标准以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用报销比例分别为50%、60%和65%，城镇职工医保起付标准以上，符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用报销比例为75%。

　　（四）门诊大病统筹支付范围为自治区基本医疗保险三项目录中专门治疗本病的药品和与治疗本病种有关的诊疗项目及一次性医用耗材。

　　（五）门诊大病实行单病种年度支付限额管理后，对部分重病病种超限额费用实行申请、备案制度（见附件3）。对确因治疗需要，门诊大病医疗费超出门诊大病基金年度最高支付限额的参保人员，为了保证其继续治疗，由参保人员向医保中心提出申请（见附件4），经审核同意超限额报销的，在医保系统中授权放宽限额。对超出年度门诊大病基金年度最高支付限额且符合诊疗规范的门诊大病医疗费用按文件规定比例报销，并在医疗机构前端直接结算。

　　四、门诊大病处方本的管理

　　（一）门诊大病处方本一人一本，只限本人使用，与本人社保卡同时使用，不得转借他人。根据门诊大病治疗原则只限于开具与本人门诊大病病种有关的治疗项目和药物，不符合规定的医疗费用不予报销。

　　（二）门诊大病患者要妥善完整保管门诊大病处方本，处方本遗失、破损、处方使用完的应到市医保中心及时补办，未及时补办处方本而发生的医疗费用不予报销。因门诊大病患者死亡在医保关系注销前应将符合门诊大病的医疗费用结清。

　　（三）新申请门诊大病的参保患者自审批确认之日起，应及时到医保中心领取门诊大病处方本，超过一年仍未领取门诊大病处方本的，视为放弃本次门诊大病待遇资格，不予发放门诊大病处方本。如果需要享受门诊大病待遇按相关程序重新申报。享受门诊大病待遇的参保患者，一年内门诊大病医疗费用未达到起付标准的，应取消门诊大病资格。

　　五、有关要求

　　（一）各医疗机构要组织相关人员认真学习和领会并严格执行本《通知》有关规定，制定本医疗机构门诊大病管理办法，将主要内容纳入医疗服务质量考核指标。根据门诊大病患者的用药情况，积极配足所需药品品种。做好门诊大病有关政策的宣传、就医、管理、咨询等工作。

　　（二）各医疗机构要加强对门诊医保医师的管理和考核，治疗门诊大病所需药品、诊疗项目和使用一次性医用耗材要与疾病相符，非对症治疗的药品及相关诊疗项目和使用一次性医用耗材，统筹基金一律不予支付。对造假套保、不合理用药等违规行为，按照社会保险法律法规规定和协议规定，在扣回违规所得的基础上，给予行政处罚并按协议规定追究协议医疗机构和医保医师的违约责任。未按照规定对门诊大病患者进行诊治，造成参保患者上访、投诉的，经调查核实后，依据《宁夏自治区医保服务医师诚信管理办法》有关规定对医保医师进行处理。

　　（三）医保中心应加强对医疗机构门诊大病的管理和考核工作，制定门诊大病考核细则，每半年对各医疗机构专项考核一次，将考核结果作为年终综合考核的一项内容。

　　（四）本《通知》自2015年8月1日起执行。

　　附件：1.宁夏回族自治区基本医疗保险门诊大病病种目录和诊断标准

　　　　　2.宁夏回族自治区基本医疗保险门诊大病病种最高支付限额

　　　　　3.宁夏回族自治区门诊大病超限额审核病种

　　　　　4.中卫市基本医疗保险门诊大病超限额审批表

中卫市人力资源和社会保障局        中卫市财政局

 中卫市卫生和计划生育局

2015年7月29日

附件1

宁夏回族自治区基本医疗保险门诊大病病种目录和诊断标准

　　一、高血压及其并发症

　　未服用降压药物情况下，非同日两次或两次以上血压测定所得的平均值收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，以及有下列并发症之一者均可：

　　1、冠状动脉性心脏病；

　　2、心力衰竭；

　　3、心律失常（心房颤动、病态窦房结综合症、房室传导阻滞和室内传导阻滞、多源性室性早搏、室性心动过速）；

　　4、脑血管疾病；

　　5、肾脏疾病：血肌酐升高超过177μmol/L或2.0mg/dl；

　　6、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出）。

　　二、冠心病

　　有住院病历明确冠心病的诊断。

　　三、糖尿病及其并发症

　　1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）；

　　2、空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）；

　　3、OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。两次测量结果均符合1、2、3任何一项均可，以及有下列并发症之一者：

　　1、周围神经病变：有相应的临床表现和体征，超声有下肢血管斑块或狭窄者，肌电图阳性，受损神经在一支以上，有糖尿病足；

　　2、植物神经病变：有胃轻瘫、腹泻及便秘相交替、尿潴留等体征，或有肌电图改变和超声检查阳性者；

　　3、糖尿病肾病：有连续三次以上的尿微量白蛋白阳性者(>30µｇ/ｄl)；

　　4、糖尿病视网膜病变：达到Ⅱ期（含Ⅱ期）以上糖尿病眼底表现；

　　5、糖尿病性心脏病：需符合冠状动脉性心脏病及心力衰竭认定标准者；

　　6、脑血管病：符合脑血管病认定标准者；

　　7、糖尿病周围血管病变：符合临床及超声表现。

　　四、恶性肿瘤放疗或药物治疗

　　1、有病理诊断依据；

　　2、无病理诊断依据但出现临床症状（有体征及影像学依据）。

　　五、器官移植术后抗排斥治疗

　　1、以病志有手术记录为主；

　　2、结合影像学及病史资料的报告。

　　六、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）

　　1、HbsAｇ阳性或HCV RNA阳性抗HCV阳性或抗HBC阳性≥6个月；

　　2、ALT≥2倍正常值或T-BiL≥34.2umol/L。

　　七、肝硬化

　　1、慢性（病毒性）肝炎或其他慢性肝病病史；

　　2、出现腹水、上消化道出血、肝肾综合征、肝昏迷病史，自发性腹膜炎、电解质紊乱等并发症；

　　3、ALT≥2倍正常值；

　　4、血白蛋白测定值（A）：A<35g/L；

　　5、总胆红素（T-BiL）水平：T-BiL≥34.2umol/L；

　　6、血常规提示有脾功能亢进征象；

　　7、有超声等影像提示肝硬化，脾大证据。

　　须同时具备1、7项，和2、3、4、5、6任一项。

　　八、透析治疗

　　1、存在原发性或继发性肾脏疾病；存在慢性肾功能衰竭3个月以上；

　　2、实验室检查达到以下指标：

　　BUN>20mmol/l；Cr>450umol/l，肾小球滤过率（双肾SPECT）一般﹤10ml/mm，糖尿病﹤15ml/mm，Cr在450-707 mmol/l之间。

　　3、Cr在707 mmol/l以上。

　　符合1、2的情况且合并有其他系统并发症者，符合3之条件者。

　　九、慢性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症）

　　1、患肾脏病三个月以上，尿蛋白两次阳性，或有泌尿系统影像学检查异常；

　　2、可合并高血压（＞140/90mmHg）；

　　3、有肾脏病理学检查异常；

　　4、持续血尿：尿红细胞≥5个/HP（非离心），或红细胞计数≥10000个/ml，异型细胞＞70%。

　　其中第1为必要条件。

　　十、类风湿性关节炎

　　1、晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；

　　2、有3个或3个以上的关节肿痛，至少6周；

　　3、腕、掌指、近指关节肿痛至少6周；

　　4、对称性关节肿痛至少6周；

　　5、有类风湿结节；

　　6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；

　　7、血清类风湿因子含量升高或抗角蛋白抗体(AKA)(+)、抗环胍氨酸抗体(CCP)(+)。

　　有上述7项中4项即可认定。

　　十一、精神病

　　1、精神病史连续一年以上；

　　2、凡自知力受损、社会功能受损、无法进行有效交谈的精神障碍类疾病。

　　十二、小儿脑性瘫痪

　　1、致病因素发生在母妊娠期、新生儿期或婴儿期；

　　2、婴儿期出现的中枢性瘫痪；

　　3、除外进行性疾病（代谢病、肿瘤等）所致的中枢性瘫痪；

　　4、除外正常小儿一过性运动发育落后。

　　十三、儿童支气管哮喘（包括支气管哮喘和咳嗽变异型哮喘）

　　支气管哮喘的诊断标准：

　　1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；

　　2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延；

　　3、支气管舒张剂有显著疗效；

　　4、除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；

　　5、对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘。

　　咳嗽变异型哮喘的诊断标准：

　　1、持续咳嗽﹥1个月，常在夜间和（或）清晨发作 运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；

　　2、支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；

　　3、有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断；

　　4、排除其他原因引起的慢性咳嗽；

　　5、支气管激发试验阳性。

　　十四、再生障碍性贫血

　　1、全血红胞减少或一系细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高；

　　2、骨髓穿刺至少1个部位增生减低或明显减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高。如为增生活跃，须有巨核细胞数减少。有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少；

　　3、一般无肝、脾肿大；

　　4、除外引起全血细胞减少的其他疾病；

　　5、一般抗贫血药物治疗无效。

　　同时具备1、2、3、4、5

　　十五、老年性痴呆（阿尔茨海默病）

　　诊断标准:A加上一个或多个支持性特征B、C、D或E。

　　核心诊断标准:

　　A.出现早期和显著的情景记忆障碍,包括以下特征

　　1.患者或知情者诉有超过6个月的缓慢进行性记忆减退。

　　2.测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据:主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。

　　3.在AD发病或AD进展时,情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。

　　支持性特征:

　　B.颞中回萎缩

　　使用视觉评分进行定性评定（参照特定人群的年龄常模），或对感兴趣区进行定量体积测定（参照特定人群的年龄常模），磁共振显示海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。

　　C.异常的脑脊液生物标记

　　β淀粉样蛋白1-42（Aβ1-42）浓度降低,总Tau蛋白浓度升高，或磷酸化Tau蛋白浓度升高，或此三者的组合。

　　将来发现并经验证的生物标记。

　　D.PET功能神经影像的特异性成像

　　双侧颞、顶叶葡萄糖代谢率减低。

　　其他经验证的配体，包括匹兹堡复合物B或1-{6-[（2-18F-氟乙基）-甲氨基]-2-萘基}-亚乙基丙二氰（18F-FDDNP）。

　　E.直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。

　　十六、系统性红斑狼疮

　　1、颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑；

　　2、盘状红斑：面部的隆起红斑，上附有鳞屑；

　　3、光过敏：日晒后皮肤过敏；

　　4、口鼻腔溃疡，经医生检查证实；

　　5、多关节炎：非侵蚀性关节炎≥2个外周关节炎；

　　6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎；

　　7、肾脏病变：尿蛋白>0.5ｇ/24h或+++或细胞管型；

　　8、神经系统病变：癫痫发作或精神症状；

　　9、血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；

　　10、免疫学异常：抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；

　　11、抗核抗体阳性。

　　在上述11项中，如果有4项或以上阳性，则可认定。

　　十七、苯丙酮尿症（包括经典型苯丙酮尿症和四氢生物蝶呤缺乏症）

　　1、血苯丙氨酸浓度测定可以确诊，phe≥2 mg/dl以上（免疫荧光法测定）；

　　2、年龄稍大儿童可伴有智能发育落后，头发由黑变黄，皮肤白，特殊体味等症状。

　　十八、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗

　　1、有心脏血管支架手术的治疗经过和住院病史资料；

　　2、各种心脏血管支架手术后，需抗凝治疗的。

　　十九、帕金森氏病

　　1．震颤：典型震颤为静止性震颤。

　　2．强直：多自一侧上肢近端开始，以后扩展至全身。

　　3．运动障碍：写字过小症、慌张步态、面具脸、说话不清、吞咽困难。

　　4、姿势反射异常。

　　5．其它：自主神经紊乱、眼部体征、精神及智能障碍。

　　6．颅脑CT：可正常或有不同程度的脑萎缩改变，表现为蛛网膜下腔及脑沟增宽、脑室扩大。

　　符合1、3中的一项并符合2、4、5中任何一项者。

　　二十、强直性脊柱炎
　　1、腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息后无改善。

　　2、颈椎、胸椎、腰椎一处以上活动受限。

　　3、放射学标准：单或双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级。

　　认定条件：符合临床症状加放射学标准或临床症状加血清学标准HLA-B27阳性可认定。

　　二十一、干燥综合征

　　1、主要指标：抗SSA抗体阳性和(或)抗SSB抗体阳性。

　　2、次要标准9项：①眼干和(或)口干持续3个月以上；②腮腺反复肿大或持续性；②猖獗龋；④滤纸试验毒5毫米／5分钟或角膜荧光染色阳性；⑤自然唾液流率≤0.03毫升／分钟或腮腺造影异常；⑥唇腺活检异常；⑦肾小管酸中毒；⑧高球蛋白血症或高球蛋白血症性紫癜；⑨类风湿因子阳性或抗核抗体阳性。

　　符合主要指标和次要标准中至少3条以上可认定。

　　二十二、慢性阻塞性肺疾病

　　符合慢性阻塞性肺疾病临床诊断标准伴或不伴下列条件之一的：

　　1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期：出现发热和/或咳嗽、咳痰、喘息加重；

　　2、合并肺炎；

    　3、出现呼吸衰竭（PO2<60mmHg，PCO2≥50 mmHg）。

　　二十三、癫痫

　　1、既往反复发作的暂时性中枢神经系统功能失常所致的运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同障碍，或兼有之；

　　2、可有脑电图检查异常。

　　同时符合1、2条者可认定。

　　二十四、脑血管意外后遗症

　　1．头部CT确诊经住院治疗后病情好转；

　　2．有偏瘫等神经功能受损的后遗症，一个肢体肌力3级以下；

　　3．脑溢血、脑梗塞出院后留下偏瘫后遗症三个月后。

　　同时符合1、2、3者可认定。

　　二十五、慢性肺源性心脏病

　　1、右心衰症状和体征（颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、胸水和腹水等）；

　　2、CT、X线胸片提示心界扩大，肺动脉段突出等；

　　3、心脏彩超提示右心室室壁增厚或扩张及收缩（或）舒张功能改变，心电图提示肺性P波；

　　4、肺部体症：桶状胸、肺气肿。

同时符合1、2、3、4项者可认定。

　　二十六、风湿性心脏病

　　1、有风湿性心脏病住院病史；

　　2、合并心功能不全或心律失常者；

　　3、心脏彩超示左心房增大，二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣狭窄，关闭不全。

　　同时符合1、2、3条者可认定。

　　二十七、股骨头坏死

　　1、有既往住院病史；

　　2、主要标准、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部为主的关节痛，髋关节内活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇药应用史，酗酒史。

　　（1）X线改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄，股骨头内有分界的硬化带，软骨下骨有透X线带；

　　（2）核素扫描中股骨头内热区中有冷区；

　　（3）股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号或T2加权相有双线征；

　　（4）骨髓活检示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近的骨小梁，有骨髓坏死；

3、次要诊断标准

　　（1）X线示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁；

　　（2）核素扫描示冷区或热区；

　　（3）MRI示等质或低质低信号强度而无T1相的带状类型。

　　符合1和2、3条中的任何一项可认定。

　　二十八、重症肌无力

　　1、渐进性部分或全身骨骼肌易于疲劳，活动后加重，休息后减轻；

　　2、疲劳试验阳性；

　　3、抗胆碱酯酶药物试验阳性；

　　4、神经重复频率刺激检查阳性；

　　5、AChR抗体滴度测定增高。

　　认定条件：具备前4条结合第5条可认定。

　　附件2：

宁夏回族自治区基本医疗保险门诊大病病种最高支付限额

　　附件3：

宁夏回族自治区门诊大病超限额审核病种

　　1、恶性肿瘤放疗或药物治疗

　　2、器官移植术后抗排斥治疗

　　3、慢性病毒性肝炎

　　4、肝硬化

　　5、精神病

　　6、再生障碍性贫血

　　7、系统性红斑狼疮

　　8、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗

　　9、重症肌无力

　　10、出现病情危重等情况经专家组认定确需门诊治疗的其他门诊大病病种

　　附件4：

中卫市基本医疗保险门诊大病超限额审批表

　　填表说明：1、本表一式两份，由参保人员向医保中心申请，审批后当年有效。2、申请人持本表及社保卡、身份证、门诊大病处方本等办理审批手续。

 中卫市人力资源和社会保障局            

2015年7月29日印发