各县（区、管委会）人社局（人劳局）、财政局（计财局）、卫计局（社会事务办）：

现将《关于深化基本医疗保险支付制度改革实施方案》印发给你们，请认真组织落实。

      莆田市人力资源和社会保障局        莆田市财政局

                                 莆田市卫生和计划生育委员会

                                 2016年3月21日

关于深化基本医疗保险支付制度改革实施方案

为贯彻落实《福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见》（闽政办[2015]157号），进一步深化基本医疗保险支付制度改革，促进医疗机构转换管理机制，提高基本医疗保险基金保障绩效，结合我市实际，制订本实施方案。

一、主要目标和基本原则

（一）主要目标

加强全市医保基金收支预算管理，全面推进以总额控制为基础，按病种付费、按人头付费、平均定额结算（结算指标见附件）等复合式付费方式改革。在推行单病种结算试点基础上，扩大单病种试点病种数；结合普通门诊统筹的开展实行按人头付费；推广精神病治疗实行按床日付费。探索开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应的复合式医保支付制度。

（二）基本原则

1.科学合理，公开透明。以定点医疗机构历史结算数据和基金预算为基础，统筹考虑各种情况，科学测算并合理确定总额控制指标和单病种付费等支付标准，程序做到公开透明。

2.协商谈判，激励约束。建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，通过谈判合理确定总额控制指标、按病种付费标准及按人头付费标准等。建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构控制成本和规范医疗服务行为的主动性、积极性。

3.动态考核，强化管理。根据医疗机构有效服务量增减变化、医保政策性变化及日常稽核等情况，建立弹性结算机制，实行动态考核。加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，维护参保人员权益，确保付费方式改革后医疗服务水平不降低、质量有保障。

二、医保支付方式

（一）执行基本医疗保险付费总额控制

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，开展城镇职工基本医疗保险付费总额控制，合理确定总量并细化分解指标，实行“年初预算、按月预付，谈判协商、动态考核，结余留用、超支分担”的工作机制。

1.合理确定总额控制总量。根据全市当年度基本医疗保险统筹基金预算收入总额，参照上年度统筹基金实际支出和预计支出增长情况，扣除不超过10%的风险调剂金、基层医疗机构费用、异地医疗费用、零星医疗费报销、大病保险和危重病单列结算等费用后，合理确定年度总额控制总量。

2、细化分解总额控制指标。各医保经办机构要遵循“公开透明”的原则，根据《莆田市城镇职工基本医疗保险总额预付制结算暂行办法》（莆人社[2013]40号）文件规定，通过协商谈判，科学合理确定各定点医疗机构总额控制指标。一个结算年度内，因暂停、取消、变更、装修等原因刷卡不足一年的，总额控制指标相应折减。对参加改制的县区公立医院和乡镇卫生院，如改制提升为二级或二级以上的医院，发生的职工基本医疗保险医疗费，自确认改制当年起，三年内（自然年）执行“平均定额”结算办法，第四年起执行“总额预付制”结算办法。首次总额控制指标参照莆田市人社局、财政局《关于2015年调整莆田市城镇职工基本医疗保险总额预付制结算办法的补充通知》（莆人社[2015]248号）文件规定的新增总额控制指标的核定办法进行核定。

3、完善弹性结算机制。根据医疗机构有效服务量增减变化和医保相关政策变化等情况，年终动态调整总额控制指标。根据《莆田市城镇职工基本医疗保险总额预付制结算暂行办法》（莆人社[2013]40号）、《关于2015年调整莆田市城镇职工基本医疗保险总额预付制结算办法的补充通知》（莆人社[2015]248号）文件规定，一个自然年度结束后，根据定点医疗机构床位增加、科室增加、级别规模调整、运用医疗新技术核增因素，造成当年度医保医疗总费用大幅增加的，追加定点医疗机构当年度统筹基金结算金额，并根据医保统筹基金实际结算情况，调整次年总额控制指标。

4.建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余额度与超支费用的处理和分担办法，充分调动定点医疗机构医疗费用控制的积极性和主动性。定点医疗机构年度总额控制指标完成量未达到85%的，    其下年度总额控制指标以上年度统筹基金实际结算金额核定。具体留用及分担机制：（1）全年统筹基金发生金额未达到总额控制指标85%时，年度总额控制指标以统筹基金实际发生金额（剔除违规费用）核定；（2）全年统筹基金发生金额介于总额控制指标85%--90%（含85%）时，其结余部分按50%予以奖励；（3）全年统筹基金发生金额介于总额控制指标90%--95%（含90%）时，其结余部分按70%予以奖励；（4）全年统筹基金发生金额介于总额控制指标95%--100%（含95%）时，其结余部分按100%予以奖励；5.全年统筹基金发生金额超过总额控制指标以上时，超支部分由经办机构和定点医疗机构共同分担，超过年度总额控制指标30%以内的部分由医保中心与定点医院按7：3比例分担；超总额控制指标30%以上部分按3：7分担。

（二）执行基本医疗保险平均定额控制

根据基金支付能力和前三年人均医疗费用情况，综合考虑医疗机构类型、等级、功能定位等因素确定基本医疗保险住院平均定额控制指标（详见附件1、附件2），原则上每年平均定额控制指标增长幅度不超过5%。对于县级以下和其他医疗机构未纳入指标核定的，由各县（区、管委会）医保经办机构根据辖区实际情况，制定相应控制指标，并报市医保管理中心备案。跨县区交叉定点医疗机构按属地辖区核定的控费标准执行。医疗机构住院平均定额超过控制指标部分由基本医疗保险基金与定点医疗机构按照4：6比例予以分担。

（三）开展基本医疗保险按病种付费

1.加快推进按病种付费。选择临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病优先开展按病种付费。在2015年开展单病种付费结算试点工作基础上，扩大单病种试点病种数。鼓励将一些在门诊可以开展且比住院更方便的手术病种纳入按病种付费范围，实施日间手术按病种付费。

2.合理确定病种结算指标。对各级各类医疗机构的病种付费标准由市医保经办机构与定点医疗机构根据基金支付能力和以往规范治疗费用情况，综合考虑医疗机构类型、等级、功能定位等因素统一谈判商定。病种付费标准应根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、合理的临床路径等相关政策变化进行调整。

3.探索开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式。在开展按病种付费的基础上，探索研究按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式，在个别医疗机构先行开展试点。

（四）结合普通门诊统筹开展按人头付费

依托基层定点医疗机构,结合基层首诊、双向转诊制度的建立，实行普通门诊按人头付费。各医保经办机构要根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策核定每个参保居民普通门诊人头费标准，并报市级医保管理中心备案。各经办机构根据签约参保人数和核定的人头费标准向定点医疗机构预拨付90%比例的普通门诊统筹费用，剩余的预留款年终根据日常稽核终审与年度考核结果进行清算。

（五）推广其它付费方式

1.精神疾病专科医院实行“按床日付费”的方式结算。

2.定点医院超总额控制指标时，危重病人单次住院医疗总费用超过15万元的可以单列结算，即合规医疗费按实际项目结算，不计入总额控制指标结算或平均定额结算范围。如危重病人医疗费单列结算后，则对当年度总额控制指标结余的指标额度不再奖励。

三、建立健全差别化付费机制和谈判协商机制

建立健全差别化付费机制。在开展医保支付制度改革的同时，协同推进分级诊疗制度建立，实行差别化的医保支付政策，注重向基层医疗机构倾斜。在实施单病种临床路径管理及执行县级公立医院临床诊疗服务项目清单的基础上，以县级公立医院付费标准为单病种付费基准点，患者到省、市级医院就医应在此基础上增加一定的自付比例。

建立健全公开、平等的协商谈判机制。各协议医保经办机构在年初完成年度基金预算和上年度定点医疗机构费用结算考核的基础上，依据我市现行医保政策，与定点医疗机构按照公开、公平、公正原则，主要就付费标准、结算办法、分担比例、服务内容和考核指标等内容进行谈判协商，与定点医疗机构签订协议。

四、强化医保基金预结算管理

完善基本医疗保险基金收支预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算时，综合考虑上年度基金预算执行情况、财政补助水平等因素，做到应收尽收；在编制基本医疗保险支出预算时，根据近几年当地医疗保险基金实际收支情况，结合政策调整和待遇水平等因素，合理规划支出。将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的约束力度。

五、加强医疗服务考核和监管

针对实行医保支付制度改革后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强定点医疗机构医疗服务监管，并结合不同付费方式特点，完善监督考核办法。将次均费用、年人均费用、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、手术率、重症病人比例、仪器设备（MR、CT、彩超等）检查费用增长率、复诊率、参保人员满意度、定点医疗机构及时传送医保信息数据情况等纳入定点服务协议考核指标体系，规范医疗服务行为。

加大监管力度，将医保对医疗机构医疗服务行为的监控延伸到科室和医务人员，将执行医保规定情况与医疗机构科室和医务人员挂钩；合理控制参保人员定点就医预付比例，预付比例不超过50%；积极推进医疗服务智能监控系统建设，建立实时智能监控信息系统平台,配备医疗费用智能稽核软件，不断扩展监控项目和内容，完善监控规则和指标，进一步规范医疗费用审核流程，提升监管实效；将定点医疗机构提供的全省异地联网医疗服务纳入定点管理范围，通过医疗服务协议明确联网定点服务机构的权利和义务，做好异地医疗费用日常监管。

六、工作要求

（一）强化组织领导。深化医保支付制度改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务，对深入推进公立医院改革有重要促进作用，各级要高度重视，加强组织领导，确实抓好此项重点工作。

（二）加强部门协调。人社部门要不断完善医保支付制度改革政策，加强对医疗服务行为的考核和监管。财政部门要进一步加强医保基金预决算管理，强化预算约束机制，确保医保基金安全有效运行。卫计部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作，将医保支付制度改革的执行落实情况纳入公立医院绩效考核和院长目标责任制。医保经办机构要加强协议管理，认真制定服务协议，将总额控制、单病种等各项指标纳入协议管理范围。

（三）落实工作责任。各级人社、财政、卫计部门要按照文件要求，围绕医保支付制度改革任务，明确工作责任，认真抓好落实。各级医保管理部门要牵头对医保支付制度改革情况进行督导检查，执行中发现的问题要及时报告。

附件：1.《莆田市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用“平均定额”结算指标》

      2.《莆田市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用“平均定额”结算指标》

附件1

附件2

莆田市城乡居民基本医疗保险
定点医疗机构住院医疗费用“平均定额”结算指标