各县（区）人民政府（管委会），市直有关单位：

市财政局、人力资源和社会保障局、卫生局制定的《莆田市城乡居民合作医疗基金市级统筹工作实施方案（试行）》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻落实。

莆田市人民政府办公室 

2014年12月7日    

（此件主动公开）

莆田市城乡居民合作医疗基金市级统筹

工作实施方案（试行）

市财政局  市人力资源和社会保障局   市卫生局

（2014年11月）

为进一步巩固和完善我市城乡居民合作医疗制度，增强制度公平性，提高保障水平和抗风险能力，根据《福建省人民政府关于印发<福建省“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案>的通知》（闽政〔2012〕45号）、《莆田市人民政府关于印发莆田市深化公立医院改革方案的通知》（莆政综〔2014〕65号）和2014年莆田市人民政府工作报告精神，结合我市实际，制订本实施方案。

一、工作目标

2015年起实现全市城乡居民合作医疗基金的市级统筹，实行分类管理，推进商保经办，逐步建立政策统一、流程规范、服务高效、监管到位的运行新机制，促进城乡居民合作医疗制度健康发展。

二、统筹方式

按照“市级统筹、市县（区）联动、分类管理、风险共担”的工作原则，将城乡居民合作医疗基金分为五类，市级统筹管理三类，分别为风险调剂金、大病统筹补充补偿金和无第三方责任意外伤害保险金；县（区）级统筹管理两类，分别为普通住院基金和门诊统筹基金。

（一）市级风险调剂金

1.资金用途：市级风险调剂金主要用于基金超支时补偿使用，实行市县两级风险共担机制。

2.资金来源：根据《福建省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法》，按照当年全市统筹基金筹集总额的10%标准提取市级风险调剂金。各县（区、管委会）首先将历年累计提取的风险基金上划市财政专户，不足部分从各县（区、管委会）的下年度筹资中划拨。

3.资金调拨：

（1）市级大病统筹补充补偿金和市级无第三方责任意外伤害保险金不足支付时，直接从市级风险调剂金中支出。

（2）县（区、管委会）当年度筹集基金不足支付时，首先从县(区、管委会)历年结余基金中支付，结余基金不足后，再从市级风险调剂金及同级财政预算安排中支付。

（3）县（区、管委会）使用市级风险调剂金少于该县（区、管委会）当年度基金筹集总额13%的部分，全部由市级风险调剂金支付。

（4）超过县（区、管委会）当年度基金筹集总额13%时，实行风险共担，具体为超过13%-16%部分由县（区、管委会）财政和市级风险调剂金按照5:5比例分担，超过16%以上部分由县（区、管委会）财政和市级风险调剂金按照8:2比例分担。

4.资金结余及超支：出现全市风险调剂金超支时，市、县（区、管委会）财政按照6:4比例分担；当年度结余部分结转下年度继续使用。

（二）市级大病统筹补充补偿金

1.资金用途：用于在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

2.资金来源：按当年度统筹补偿方案标准提取，从县（区、管委会）当年度基金中提取。

3.资金超支及结余：出现超支时，直接从市级风险调剂金中支出；当年度结余部分结转入市级风险调剂金。

（三）市级无第三方责任意外伤害保险金

1.资金用途：委托商业保险经办机构对发生意外伤害的患者进行认定，对于无第三方责任时，予以补偿。

2.资金来源：按当年度统筹补偿方案标准，从县（区、管委会）当年度基金中提取。

3.资金超支及结余：出现超支时，直接从市级风险调剂金中支出；当年度结余部分结转入市级风险调剂金。

（四）县（区）级统筹基金。主要负责门诊统筹基金（含普通门诊统筹和门诊特殊病种）和普通住院基金管理。 

三、基金专户管理

市、县（区、管委会）财政部门分别设立城乡居民合作医疗基金管理专户，实行专款专用、封闭运行，收支两条线管理。基金使用按照年初预拨，年底结算方式进行。市、县（区、管委会）根据当年度实际参合人数和补助标准计算各自应分担的补助资金，于每年6月底前足额划入相应基金财政专户。省、市补助资金首先由市财政局提取市级风险调剂金、大病统筹补充补偿金和无第三方责任意外伤害保险金后，按标准下拨各县区财政专户。

四、完善补偿方案，强化经办管理

推行全市统一的城乡居民合作医疗报销补偿政策，逐步提高保障范围和水平。探索管办分离，采取向商业保险机构购买大病保险和无第三方责任意外伤害保险服务等方式，建立健全多层次医疗保障体系,提高精细化管理服务水平。加快信息化建设步伐，建立健全覆盖全市的城乡居民合作医疗信息管理系统，加强网络监管，逐步实现与电子病历系统、居民健康档案等对接，实行医疗救助和商业保险经办一站式服务，逐步推进跨地市异地结算，方便群众就医。

五、保障措施

（一）强化组织领导。各县（区、管委会）政府、市直相关部门要充分认识城乡居民合作医疗市级统筹的重要意义，切实加强领导，认真组织实施。卫生、人社部门要切实发挥主管部门的作用，做好组织实施、政策宣传和综合管理等工作。各有关部门按照各自职责抓好落实。

（二）强化经费保障。各县（区、管委会）人民政府要及时、足额落实城乡居民合作医疗配套补助资金，将本级城乡居民合作医疗管理经办机构的人员、工作经费足额纳入财政预算，确保市级统筹和日常工作的顺利开展。

（三）加强督导考核。要建立定期考核和评价机制，对城乡居民合作医疗制度执行情况进行全面考核，及时通报考评结果，同时接受社会群众监督，促进制度健康持续发展。

本方案从2015年1月1日开始实施,试行两年。