广安人社办〔2012〕208号

广安市人力资源和社会保障局

关于印发广安市城镇职工基本医疗保险

特殊疾病门诊补贴管理办法的通知

各区市县人力资源和社会保障局：

现将《广安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补贴管理办法》印发你们，请遵照执行。

二○一二年十二月二十七日

广安市城镇职工基本医疗保险

特殊疾病门诊补贴管理办法

为解决少数城镇职工参加基本医疗保险后，需要长期门诊治疗的特殊疾病患者个人帐户支付不足的困难，根据广安市人民政府办公室关于印发《广安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（广安府办发〔2011〕83号）的规定，制定本办法。

一、补贴原则

在保证城镇职工基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，为合理利用卫生资源、减轻患者个人经济负担和节省统筹基金的支出，对确需长期门诊治疗的特殊疾病，个人帐户支付不足部分，根据不同病种所需费用额度，分类分别从统筹基金中支付一部分给予特殊疾病门诊补贴。

特殊病种范围及补贴标准，可根据统筹基金支付能力和参保人员疾病的变化适时调整。

二、补贴范围及对象

（一）特殊疾病门诊费补贴范围。特殊疾病是指可不需住院治疗，但需要长期依赖药物和治疗来维持或缓解病情、且医疗费用较高的疾病和重危疑难病症,经过住院治疗、急性期已过、病情已稳定、不必再住院、但需长期门诊治疗的疾病。具体病种如下：

一类病种：

1.甲亢；2.糖尿病并发心、脑、肾合并症；3.冠心病；4.慢性肺源性心脏病；5.肝硬化(失代偿期)；6.高血压二期以上伴心、脑、肾损害；7.脑血管意外后遗症；8.系统性红斑狼疮；9.风湿性心脏病；10.类风湿关节炎；11.帕金森氏综合症；12.各类精神病及癫痫；13.结核病抗结核治疗；14.银屑病（牛皮癣）；15.干燥综合征（斯耶格伦氏综合征）； 16.系统性硬化症。

二类病种：

1.各种恶性肿瘤（癌症）放化疗和门诊治疗；2.慢性肾功能衰竭的门诊透析及治疗；3.再生障碍性贫血；4.器官移植术后排异治疗；5.运动神经元病。

（二）门诊补贴对象：患有上列特殊病种之一者，可以享受特殊疾病门诊补贴，特殊疾病在定点医疗机构的相关检查和治疗的门诊医疗费用可以在基本保险统筹基金中支付。

三、补贴标准及办法

（一）门诊补贴标准

特殊疾病门诊补贴，采取限制病种，分类按所患病种支付医疗费的办法，从医疗保险统筹基金中给予特殊疾病患者门诊医疗补贴。特殊疾病门诊补贴标准，可根据本地医疗保险基金收支情况，通过测算合理确定其补贴标准。特殊疾病门诊按下列标准给予补贴：

1.补贴金额

（1）一类病种：患一类病种中一种的患者，每年补助标准不超过1000元；患一类病种中两种及以上的，每年补助标准不超过1500元。

（2）二类病种：患二类病种中一种的患者，每年补助标准不超过5000元；患二类病种中两种及以上的，每年补助标准不超过10000元。

（3）同时患一类病种中一种疾病和二类病种中一种疾病的患者，每年补助标准不超过6000元；同时患一类病种中两种疾病和二类病种中一种疾病的患者，每年补助标准不超过6500元；同时患一类病种中两种及以上的和二类病种中两种及以上的患者，每年补助标准不超过11500元。

2.补贴比例

在职参保人员补贴86%，退休人员补贴90%。

（二）补贴办法

凡经医疗保险经办机构批准列入特殊疾病门诊补贴的患者，在其门诊医疗费已将个人帐户余额用完后，乙类药品费用先自付10%，部分诊疗项目费用先自付10%，自费药品、自费诊疗项目费用全部自付后，余下与其病种相符的医疗费（与病种不符的医疗费用由患者自付），纳入按医疗保险统筹基金支付住院费用的规定（不自付起付线费用）给予补贴。

享受二类特殊疾病门诊补贴并按住院待遇报销的患者，若一年中无一次住院治疗的，特殊疾病门诊补贴报销需承担一次起付线（起付线标准为350元）。

（三）特殊疾病报销金额纳入最高支付限额管理

凡享受特殊疾病门诊补贴的患者，在一个自然年度内，享受了的特殊疾病门诊补贴金额与住院报销金额累加计算最高支付限额。

（四）特殊疾病复查

特殊疾病的复查医疗费用的处理。经门诊复查，病未治愈的，复查医疗费用在统筹基金中按规定支付；病已治愈的，复查医疗费用在个人帐户中列支或自行承担。

经批准列入特殊疾病门诊补贴的患者，其病情状况原则上统一组织、集中进行复查。经本人申请进行复查后，病未治愈的可继续享受特殊疾病门诊补贴，已治愈的从复查的次月起停止门诊补贴。

复查时间要求：

1、每两年统一组织、集中进行复查病种：（1）甲亢；（2）肝硬化（失代偿期）；（3）脑血管意外后遗症；（4）各类精神病及癫痫；（5）结核病抗结核治疗；（6）银屑病（牛皮癣）。

2、每五年统一组织、集中进行复查病种：各种恶性肿瘤。

3、不复查的病种：（1）糖尿病并发心、脑、肾合并症；（2）冠心病；（3）慢性肺源性心脏病；（4）高血压二期以上伴心、脑、肾损害；（5）系统性红斑狼疮；（6）风湿性心脏病；（7）类风湿关节炎；（8）帕金森氏综合症；（9）干燥综合征（斯耶格伦氏综合征）；（10）系统性硬化症；（11）运动神经元病；（12）慢性肾功能衰竭的门诊透析及治疗；(13)再生障碍性贫血；（14）器官移植术后排异治疗。

4、参保人员年龄达70周岁及以上的患一类或二类特殊疾病的可不进行复查。

特殊病种复查时间可根据医疗技术发展水平和基金结余等情况适时予以调整。

特殊疾病的复查实施由医疗保险经办机构于每年3月统一组织进行，也可由医疗保险经办机构另行确定复查时间统一组织复查。

四、特殊疾病审批程序

参保人员或代理人带上近两年患特殊疾病住院病历复印件（含各种检查报告、恶性肿瘤附病理组织诊断报告书、疾病诊断证明等病情资料），到医疗保险经办机构领取《XX区市县基本医疗保险特殊疾病门诊补贴报批表》，由所在单位证明签章（破产改制企业和灵活就业人员不签章），并提供近期一寸免冠彩照1张。每年4月、10月由医疗保险经办机构统一组织体检，送医学专家小组诊断结论符合门诊补贴所列病种的，经医疗保险经办机构审核批准，列入特殊疾病补贴对象。经批准列入特殊疾病门诊补贴的参保人员，发放特殊疾病门诊补贴证，并按规定就医和报销医疗费用，特殊疾病门诊补贴待遇享受时间与住院待遇享受时间一致，享受的补贴额度参照全年标准执行。

五、特殊疾病门诊报帐的相关规定

（一）特殊门诊补贴年度

自然年度1月1日至12月31日。

（二）报销范围

经批准享受特殊疾病门诊补贴的参保人员只有在定点医疗机构治疗，特殊疾病的门诊医疗费用才能报销。不是定点医疗机构的、不是治疗所审批特殊疾病病种的医疗费用不予报销。定点零售药店的和普通门诊的发票只能在个人账户中报销。

（三）报销资料

1.特殊疾病门诊补贴证；2.有效费用收据(发票)；3.费用清单或发药单或复式处方；4.检查报告单；5.参保人员银行账号复印件。

（四）报销时间

每年报销截止时间是12月20日，跨年度费用不予报销。一类病种每年报销不超过两次，二类病种每季度可报销一次。社保卡启用后，按有关规定执行。

六、本办法从2013年1月1日执行，原有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。