广安市人力资源和社会保障局

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关于商业保险机构承办城镇居民大病保险工作有关事项的通知

广安人社发〔2015〕230号

各区市县人力资源和社会保障局、财政局，广安经开区、枣山园区、协兴园区有关部门：

按照中省关于城乡居民大病保险由商业保险机构承办业务的规定，经市政府同意，对城镇居民大病保险承办项目进行了竞争性谈判采购，中国太平洋人寿保险股份有限公司广安中心支公司中标，将以合同形式从2016年1月1日起具体承办城镇居民大病保险赔付业务。根据《广安市人民政府关于印发广安市开展城乡居民大病保险工作的实施方案的通知》（广安府发〔2014〕37号）有关精神，现将有关事项通知如下：

一、城镇居民大病保险政策

（一）保障对象。城镇居民大病保险保障对象为正在享受城镇居民基本医疗保险待遇的参保人。

（二）保障范围。城镇居民大病保险是在参保人患病发生高额医疗费用的情况下，按基本医疗保险政策规定纳入报销范围的费用，经基本医疗保险补偿后，需个人负担的合规医疗费用(下称个人负担费用)超过一定额度的费用按分段分比例赔付。

（三）起付标准。城镇居民大病保险起付标准8400元，即在大病保险的一个参保年度内，对单次或多次住院累计需个人负担费用超过8400元部分进入大病保险保障范围。

（四）分段及报销比例。参保人年度内单次或多次住院累计个人负担费用超过8400元，低于30000元（含30000元）的部分，按57%赔付（赔付额=〈个人负担费用-8400元〉×57%）；个人负担费用超出30000元，低于50000元（含50000元）的部分，按67%赔付（赔付额=21600×57%+〈个人负担费用-30000元〉×67%）；个人负担费用超出50000元部分，按77%赔付（赔付额=21600×57%+20000×67%+〈个人负担费用-50000元〉×77%）。

（五）资金管理。城镇居民大病保险费每人每年29元，个人不缴纳，所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支，按基本医疗保险基金管理有关规定，大病保险资金按年度单独建账、核算。全市城镇居民大病保险保费由市医疗保险管理局按协议拨付给中国太平洋人寿保险广安中心支公司。

二、工作要求

（一）加强协调配合、开展联合办公。各级医疗保险经办机构、定点医疗机构与大病保险承办机构要加强协作、密切配合，共同做好城镇居民大病保险工作。中国太平洋人寿保险股份有限公司广安中心支公司要按投标要求及时配备具有医学、财会和计算机等专业人员和办公设施设备，与城镇居民医保经办机构开展联合办公，实行基本医疗保险和大病保险“一站式”即时结算服务，方便群众及时享受到大病保险待遇。

（二）加强监督管理，提高服务能力。城镇居民医保经办机构、定点医疗机构与大病保险承办机构要完善服务流程，简化报销手续，依托基本医疗保险信息系统进行信息交换和数据共享。城镇居民医保经办机构和定点医疗机构要积极协助大病保险承办机构开发大病保险理赔结算软件，统一数据标准，实现信息互联互通，为大病保险承办机构及时掌握大病患者诊疗情况开展巡查工作和理赔结算创造条件。大病保险承办机构要组建提供驻点、巡查等专项服务队伍，有效控制医疗费用的不合理增长，确保大病保险费安全、运行平稳。

广安市人力资源和社会保障局     广安市财政局

2015年12月28日