资阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一章 总则

第一条 为保障我市城镇职工参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据相关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条 门诊特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条 市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办、结算和管理工作。

第二章 病种

第六条 符合本办法认定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的病种有以下31种（类）：

1．恶性肿瘤

2．骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤

3．白血病

4．再生障碍性贫血

5．地中海贫血

6．血友病

7．器官移植术后抗排斥治疗

8．慢性肾功能衰竭

9．肾病综合征

10．慢性老年性前列腺增生

11．甲状腺功能亢进

12．甲状腺功能减退

13．糖尿病

14．原发性高血压

15．脑血管意外后遗症

16．风湿性心脏病

17．冠状动脉粥样硬化性心脏病

18．慢性肺源性心脏病

19．心脏换瓣术后

20．帕金森氏症

21．精神类疾病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）。

22．结核病

23．慢性活动性肝炎

24．肝硬化

25．银屑病

26．重症肌无力

27．类风湿性关节炎

28．系统性红斑狼疮

29．硬皮病

30．干燥综合征

31．湿性年龄相关性黄斑病变

第七条 市人力资源和社会保障局可根据基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种及待遇标准等进行调整。

第三章 认定管理

第八条 门诊特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准，确认参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病待遇的行为。

第九条 参保人员申请的门诊特殊疾病病种必须符合本办法第二章规定，且符合《资阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准及诊疗范围》（见附件，以下简称《特病认定标准范围》）规定，并由医疗保险经办机构定期组织医疗专家进行门诊特殊疾病认定。

第十条 参保人员向医保经办机构申请门诊特殊疾病认定，应填写《×××医疗保险管理局特殊疾病申报审批表》，并提供本人身份证复印件和《特病认定标准范围》中规定相应病种资料等。

提供《特病认定标准范围》中规定相应病种资料须为二级甲等及以上医院出具，门诊资料须为原件，住院资料须复印后加盖医院鲜章。

第十一条 认定机构应当根据检查、诊断结论或病史资料，按照《特病认定标准范围》为参保人员进行门诊特殊疾病认定，在参保人员提交的《×××医疗保险管理局特殊疾病申报审批表》中形成认定结论，并将申报及认定结论信息及时录入至医疗保险综合管理信息系统。

第十二条 参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内，向本人参保关系所属医疗保险经办机构提出复查申请，由所属医疗保险经办机构的医疗保险专家评审小组进行复查认定，复查结论为最终认定结论。

医疗保险专家评审小组由各级医疗保险经办机构组织建立并负责管理。

第十三条 门诊特殊疾病认定必须实事求是，严禁弄虚作假。医疗保险专家评审小组要严格按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定，确保认定的真实性、客观性，并做好认定资料的档案管理。

第十四条 参保人员因弄虚作假取得门诊特殊疾病资格的，医疗保险经办机构应当取消其门诊特殊疾病资格，并按骗取社会保险基金规定处理。

第十五条 通过门诊特殊疾病认定的参保人员，应及时到定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗，认定后超过12个月未进行门诊特殊疾病诊治的，医保经办机构应按本办法的规定进行门诊特殊疾病复核，以确定是否继续享受门诊特殊疾病待遇。

第四章 就医管理

第十六条 本市基本医疗保险定点医疗机构和定点药店（以下简称定点医药机构）同时具备以下条件的，可以向医疗保险经办机构申请成为门诊特殊疾病治疗机构（以下简称“治疗机构”），为参保人员提供门诊特殊疾病治疗服务：

（一）配备有治疗相应门诊特殊疾病病种的专业医药人员；

（二）有治疗门诊特殊疾病的相应仪器设备和药品；

（三）具备能够满足门诊特殊疾病治疗方案申请（变更）、记账和费用结算等需要的信息系统，并可向医疗保险经办机构实时上传门诊特殊疾病相关办理信息；

（四）其他治疗门诊特殊疾病应具备的基本条件。

第十七条 治疗机构应由定点医药机构提出申请，由定点医药机构医疗保险结算关系所在地医疗保险经办机构确定，并向所属人力资源和社会保障部门报备。

第十八条 市、县（市、区）医疗保险经办机构应当将符合条件的定点医药机构确定为治疗机构，并将确定的治疗机构向各级人力资源和社会保障部门报备。

治疗机构名单由各级医疗保险经办机构统一向社会公布。

第十九条 通过门诊特殊疾病认定的参保人员，应在本市治疗机构范围内分别选择1-2所医疗机构和药店就医，就医时须提供本人身份证、社保卡。

第二十条 治疗机构的经治医师应根据参保人员通过认定的门诊特殊疾病病种和具体病情，按规定适时制定治疗方案，明确治疗期的开始、结束时间，并对参保人员在治疗期内需要使用的药品名称、剂型、用量、用法和诊疗项目名称（含物价编码）等予以明确。治疗方案由参保人员所选择的治疗机构出具，治疗方案处方用量时间严格按照《处方管理办法》规定执行。

第二十一条 治疗机构应当建立门诊特殊疾病治疗方案复审制度，对经治医师制定的治疗方案进行复审，并将复审后的治疗方案通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构。

第二十二条 参保人员在治疗期内因病情发生变化需变更治疗方案的，治疗机构应按照本办法第二十条、第二十一条的有关规定变更治疗方案。

第二十三条 参保人员在治疗期内需住院治疗的，住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用，如确因病情需要，产生的检查、治疗、药品等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。

第二十四条 参保人员在门诊特殊疾病治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查，须由治疗机构的经治医师提出意见，并经治疗机构医疗保险业务管理部门签章确认。外检费用按规定在治疗机构结算。

第二十五条 治疗机构应按照规定程序收治参保人员，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保人员认定的门诊特殊疾病病种，结合病情合理制定治疗方案并严格把关，做到合理治疗、合理用药，不得虚记费用、超量开药。

治疗机构应按照住院病历的管理方式建立健全参保人员个人门诊特殊疾病病历档案，对参保人员每次诊治及病情变化情况进行记录，保存治疗方案、处方、购药凭证等相关资料，并及时上传至医疗保险综合管理信息系统。

治疗机构应配备充足的药品，满足门诊特殊疾病治疗的需要。

第二十六条 治疗机构应设置特病门诊医生工作站，明确处方医生，建立特病人员的就诊电子档案。

第二十七条 治疗机构应为特殊疾病人员开设专门的就医购药结算绿色通道。

第二十八条 治疗机构应积极开展送医送药上门服务。

第二十九条 医疗保险经办机构应当与治疗机构签订医疗保险特殊疾病门诊服务协议，将医疗费用控制、医疗服务质量、医疗费用结算和违规处理措施等内容纳入协议管理，并根据治疗机构的资质条件，约定治疗机构能够为参保人员治疗的具体病种，加强对治疗机构的监督检查。治疗机构违反医疗保险政策规定或医疗保险特殊疾病门诊服务协议约定的，医疗保险经办机构按规定予以处理。

第五章 待遇支付

第三十条 享受门诊特殊疾病待遇的参保人员在一个自然年度内发生的符合门诊特殊疾病诊疗范围的医疗费用实行限额报销制。单一特病病种的在职职工和退休人员每人每年基本医疗保险统筹基金报销额度分别不超过2000元和3000元；同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一个病种报销限额在前述标准上增加20%；年满80周岁以上的，报销限额在上述待遇基础上增加1000元；在职和退休人员补充医疗保险支付限额均为1000元。

第三十一条 门诊特殊疾病医疗费用的报销比例：基本医疗保险按合格费用的75%报销，超过基本医疗保险最高支付限额的合格费用，补充医疗保险按60%报销。

第三十二条 一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算，合并后的支付金额不超过本市基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额。

第三十三条 有下列情形之一者，基本医疗保险统筹基金不予支付：

（一）未通过认定机构认定的病种产生的门诊医疗费用；

（二）未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用；

（三）未经所选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用；

（四）超出治疗方案范围，以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用；

（五）跨年度的门诊医疗费用，或跨年度未办理结算的门诊医疗费用；

（六）应由公共卫生负担的门诊医疗费用；

（七）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

第三十四条 医疗保险经办机构可以对门诊特殊疾病中的部分病种实行按病种定额付费或限额付费，具体的付费标准、结算及管理办法另行制定。

第六章 费用结算

第三十五条 参保人员在治疗机构发生的符合本办法规定的门诊特殊疾病医疗费用，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与治疗机构结算；应由基本医疗保险统筹基金和补充医疗保险、公务员医疗补助支（赔）付和补助的部分，由医疗保险经办机构与治疗机构结算。

参保人员支付个人负担部分时，可先使用个人账户支付，个人账户不足的，不足部分用现金支付。

第三十六条 治疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费用的具体办法与住院费用结算办法一致，但需独立打印结算报表并提供处方发票。

第七章 异地就医

第三十七条 通过门诊特殊疾病认定的参保人员，因居住、工作或学习等原因须长期驻外的，应按照异地就医管理办法的规定办理异地就医登记备案手续，享受本办法规定的门诊特殊疾病待遇。

第三十八条 按照异地就医管理办法的规定办理了异地就医登记备案手续的长期驻外参保人员，在异地就医登记备案生效之日起至注销之日期间申请门诊特殊疾病的，由参保关系所属医疗保险经办机构进行门诊特殊疾病认定；通过认定的，享受本办法规定的门诊特殊疾病待遇。

上述参保人员向医疗保险经办机构申请门诊特殊疾病，应提供本人在安置地选定的1-2所医保定点的二级甲等及以上医疗机构出具的检查报告和6个月内的出院证明（或疾病诊断证明）以及本办法第十条规定的认定所需的其他资料。

第三十九条 符合本办法第三十七条、第三十八条规定的异地就医参保人员，在办理异地就医登记备案有关手续后，其在我市定点医药机构的门诊特殊疾病治疗即行中止，中止后发生的医疗费用不予报销。异地就医人员应在安置地医保定点医疗机构范围内选择1-2所进行门诊特殊疾病治疗，治疗发生医疗费用可使用社保卡结算，社保卡不能使用或尚未开通刷卡结算的由个人全额现金垫付，每年12月20日以前到所属医保经办机构进行费用结算。办理结算须提供以下资料：

（一）《资阳市医疗保险医疗费用审核结算申报表》（普通门诊、特病门诊），单位申请结算的须加盖单位公章；

（二）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据；

（三）门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；

（四）安置地社保（医保）经办机构出具的治疗机构定点证明；

（五）患者本人和代办人身份证原件及复印件；

（六）患者银行卡、身份证复印件。

第四十条 异地就医人员在安置地发生的门诊特殊疾病医疗费用，按本办法第五章规定进行报销。

第八章 附则

第四十一条 本办法由资阳市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十二条 本办法实施前，参保人员已按原《资阳市人力资源和社会保障局关于调整门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围的通知》（资人社发〔2010〕17号）的规定申请认定的门诊特殊疾病，仍然有效，医疗费用报销改按本办法执行。

第四十三条 本办法从2015年  7 月  1 日起施行，有效期5年。原《资阳市人力资源和社会保障局关于调整门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围的通知》（资人社发〔2010〕17号）同时废止。本办法实施后，本市过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附件

资阳市城镇职工基本医疗保险

门诊特殊疾病认定标准及诊疗范围

一、恶性肿瘤

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．符合以下各项之一：

（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；

（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；

（3）血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

【诊疗范围】

1．肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗；

2．恶性肿瘤的内分泌治疗和免疫治疗；

3．必须的对症支持治疗；

4．放化疗不良反应的治疗；

5．治疗期间及治疗后的相关检查。

特别说明：10年以上（不包括10年）无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准。

二、骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤

（一）骨髓增生异常综合征

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．实验室检查：如血液学检查、骨髓检查、染色体检查等符合骨髓增生异常综合征的诊断标准。

【诊疗范围】

1．药物治疗（包括激素治疗、细胞因子、免疫调节治疗、化学治疗等）；

2．对症支持治疗（包括成分输血Hb<60g/L，孕妇、14周岁及以下儿童Hb<80g/L，或伴有明显贫血症状时输注红细胞；plt<20×10^9/L输注血小板；祛铁治疗及控制感染等）；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

（二）骨髓增殖性肿瘤

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．实验室检查：如血液学检查、骨髓检查、免疫学检查、染色体检查等符合骨髓增殖性肿瘤的诊断标准。

【诊疗范围】

1．药物治疗（包括骨髓抑制药物、免疫调节治疗、放射性核素治疗等）；

2．对症支持治疗；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

三、白血病

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．门诊或者住院病历；

3．相关血液学检查，骨髓检查报告符合白血病的诊断标准。

【诊疗范围】

1．白血病的化学治疗；

2．化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗；

3．化疗后副反应的治疗；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

四、再生障碍性贫血

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。

【诊疗范围】

1．药物治疗（包括雄激素、免疫抑制剂、造血细胞因子等）；

2．对症治疗（包括成分输血、祛铁治疗、止血及控制感染等）；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

五、地中海贫血

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持地中海贫血的诊断。

【诊疗范围】

1．血清铁蛋白大于1000ng/L进行祛铁治疗，有脏器损害需对症治疗应附相关检查报告；

2．Hb<70g/L进行输血治疗（孕妇、14周岁及以下儿童Hb<80g/L）；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

六、血友病

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查支持血友病的诊断。

【诊疗范围】

1．替代治疗；

2．药物治疗；

3．对症治疗（局部止血疗法、新鲜冰冻血浆、抗纤溶治疗等）；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

七、器官移植术后抗排斥治疗

【认定标准】

1．由具有器官移植资质的医院出具出院证明书或门诊诊断证明书；

2．器官移植手术的当次出院证明书、手术记录复印件。

【诊疗范围】

1．抗排斥药物治疗；

2．针对病因的治疗；

3．抗排斥治疗期间并发症的治疗；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

八、慢性肾功能衰竭

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．门诊或者住院病历；

3．血肾功和/或尿检查结果符合慢性肾功能衰竭的临床诊断标准；

4．肾B超或影像学检查结果；

5．临床表现符合慢性肾功能不全的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水盐代谢障碍等。

【诊疗范围】

1．透析治疗；

透析标准：a、内生肌酐清除率达（Ccr）5-10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min；b、出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；c、有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化。

2．慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗；

3．除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

九、肾病综合征

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．符合下列各项之一：

（1）24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合大量蛋白尿、低蛋白血症；

（2）有明显的肾病综合征的临床表现，24小时尿蛋白定量接近但未达3．5g/d ，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，并根据相关病史资料、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查等进行认定。

【诊疗范围】

1．引发肾病综合征的原发疾病的治疗（如糖皮质激素、细胞毒药物等）；

2．对症治疗（利尿、抗凝、降脂）；

3．激素及免疫抑制剂治疗不良反应的治疗；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

十、慢性老年性前列腺增生

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．近3月内的B超或彩超检查或其它相关资料；

3．病史：60岁以上年龄，排尿困难病史并排除其它疾病所致的排尿困难，如神经源性膀胱、截瘫所致排尿困难等；

4．特殊检查：B超或彩超提示前列腺左右径超过4．5cm或上下径超过4cm，或膀胱镜提示前列腺增生；

5．经施行前列腺摘除术者终止享受特殊疾病门诊待遇。

【诊疗范围】

前列腺疾病用药及相关检查治疗。

十一、甲状腺功能亢进

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查示甲状腺增大、血运丰富。

【诊疗范围】

1．抗甲状腺药物治疗；

2．放射性131碘治疗及辅助药物治疗；

3．药物治疗、放射性131碘治疗引起的相关不良反应的治疗；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

十二、甲状腺功能减退

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能减退的诊断。

【诊疗范围】

1．甲状腺激素（或左旋甲状腺素）治疗；

2．其他对症治疗；

3．药物治疗引起的相关不良反应的治疗；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

十三、糖尿病

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．符合下列各项之一：

（1）糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖，或空腹静脉血浆葡萄糖，或OGTT 2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准；

（2）无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准（或符合长期门诊治疗标准）。

【诊疗范围】

1．口服降糖药和胰岛素治疗；

2．糖尿病并发症的治疗；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

十四、原发性高血压

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．符合下列各项之一：

（1）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准；

（2）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准，心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害；

（3）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准，经治疗后目前未达到高血压诊断水平，但需要长期服用降压药维持血压；心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害。

【诊疗范围】

1．抗高血压药物治疗；

2．高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

十五、脑血管意外后遗症

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．有急性脑血管病史并经CT或MRI证实；

3．合并下列各项症状之一：

（1）肢体功能明显障碍、单侧肌力四级以下；

（2）语言障碍，吐字不清；

（3）认知功能障碍；

（4）其他神经功能缺损的症状。

【诊疗范围】

1．脑血管疾病原发疾病的药物治疗（如降压、降糖、抗凝、抗血小板、抗动脉硬化、调脂、改善脑功能缺损等）；

2．后遗症及并发症的对症治疗；

3．中医诊疗；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

十六、风湿性心脏病

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．符合风湿性心脏病临床诊断标准；

3．胸部X片、心脏彩超提示心脏扩大；

4．心电图检查提示严重心率失常。

【诊疗范围】

1．抗心力衰竭和心律失常的治疗；

2．与该病相关的病因、诱因及继发疾病的治疗；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。  

十七、冠状动脉粥样硬化性心脏病

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．符合下列各项之一：

（1）符合冠心病临床诊断标准；

（2）符合冠心病临床诊断标准，胸部X片、心脏彩超提示心脏扩大；

（3）符合冠心病临床诊断标准，心电图提示严重心律失常。

【诊疗范围】

1．抗心力衰竭和心律失常的治疗；

2．与该病相关的原发疾病及继发疾病的治疗；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

十八、慢性肺源性心脏病

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．具有与肺心病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体征；

3．胸部X片、心脏彩超或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大。

【诊疗范围】

1．抗心力衰竭和心律失常的治疗；

2．与该病相关的原发疾病及继发疾病的治疗；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

十九、心脏换瓣术后

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．（换瓣术）住院病历复印件；

3．心脏彩超检查报告；

4．近期心电图检查提示系心脏换瓣术后。

【诊疗范围】

抗凝血药物治疗、抗心衰治疗。

二十、帕金森氏病

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．符合下列各项其中两项：

（1）有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈驼步态四联征之两项；

（2）左旋多巴药物治疗有效；

（3）头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。

【诊疗范围】

1．抗震颤麻痹的药物治疗；

2．相关的对症治疗和并发症的治疗；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

二十一、精神类疾病（包括阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）

【认定标准】

1．应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等（含）以上综合医院精神科中级职称（含）以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书；

2．符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准（第十版）-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

【诊疗范围】

1．抗精神类疾病的相关药物治疗；

2．精神障碍相关药物治疗的并发症及不良反应的治疗；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

二十二、结核病

【认定标准】

1． 出院证明书或门诊诊断证明书；

2．相关病史资料；

3．影像学检查及结核菌检查（痰或血液），提示确系结核杆菌浸润或相应部位受损，符合结核病的诊断标准；

4．经抗结核诊断性治疗有效者。

【诊疗范围】

1．抗结核药物治疗；

2．并发症的治疗；

3．治疗期间不良反应的治疗；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

二十三、慢性活动性肝炎

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．实验室检查符合下列各项之一：

（1）肝功能异常，血清学检查（HBsAg或HBV-DNA阳性、或抗-HDV阳性、或血清抗-HCV阳性、血清或肝内HCV-RNA阳性）支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎；

（2）肝功能正常，HCV-RNA阳性或HBV-DNA阳性，需要继续抗病毒治疗的，需具备慢性肝炎病史半年以上，有明显的肝炎症状，实验室检查符合下列两项之一：彩超或CT提示慢性肝损害；肝脏病理改变提示炎症活动度为G1、纤维化分级为S2以上级别；

（3）抗病毒治疗后，HCV-RNA阴性或HBV-DNA阴性，经高精度检查HBV-DNA或HCV-RNA仍为阳性、或HBeAg阳性、或抗-HBe（HBeAb）未出现者；

（4）对于已经抗病毒治疗后，肝功能正常，HCV-RNA阴性或HBV-DNA阴性，需要继续抗病毒治疗的，需提供一年以内的抗病毒治疗资料，由认定机构专科副主任（含）以上医师进行认定。

【诊疗范围】

1．药物治疗（抗病毒、保肝等）；

2．治疗期间不良反应的诊断治疗；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

二十四、肝硬化

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．符合下列各项之一：

（1）有门脉高压体征；

（2）肝功能、凝血功能、影像学检查（B超、CT、MRI）等结果符合肝硬化的改变；

（3）肝穿符合G2/S3或肝脏瞬时弹性检查（Fibroscan）符合硬化（包括早期）指标。

【诊疗范围】

1． 药物治疗（保肝、抗病毒等）；

2．相关的对症治疗和并发症的治疗；

3．治疗期间不良反应的诊断治疗；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

二十五、银屑病

【认定标准】

1． 出院证明书或门诊诊断证明书；

2．住院病历资料或相关病史资料；

3．病损部位照片显示多发性皮损且病情较重。

【诊疗范围】

相关检查治疗

二十六、重症肌无力

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．符合下列各项之一：

（1）典型临床症状；

（2）抗胆碱酯酶药物试验阳性；

（3）血清抗AchR抗体阳性；

（4）肌电图报告支持重症肌无力。

【诊疗范围】

1．药物治疗（抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等）；

2．对症治疗；

3．治疗期间及治疗后的相关检查。

二十七、类风湿性关节炎

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．实验室检查：如血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗CCP抗体、X光片等符合1987年ACR标准或类风湿关节炎2009年ACR/EULAR标准。

【诊疗范围】

1．抗风湿性药物治疗（如非甾体抗炎药、金制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素等）；

2．并发症的治疗；

3．激素及免疫抑制剂相关不良反应的治疗；

4．中医诊疗；

5．治疗期间及治疗后的相关检查。

二十八、系统性红斑狼疮

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．实验室检查：如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮1997年ACR标准或2009年SLICC修订的ACR标准。

【诊疗范围】

1．药物治疗（糖皮质激素、免疫抑制剂）；

2．并发症的治疗；

3．激素及免疫抑制剂不良反应的治疗；

4．对症治疗；

5．治疗期间及治疗后的相关检查。

二十九、硬皮病

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．临床表现或相关检查、化验符合硬皮病诊断标准。

【诊疗范围】

1．药物治疗（如血管活性剂、结缔组织形成抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等）；

2．对症治疗；

3．治疗期间不良反应的诊断治疗；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

三十、干燥综合征

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．实验室检查：如Schirmer试验或角膜染色指数报告、下唇粘膜活检报告、腮腺造影或唾液腺同位素扫描或唾液流率测定报告之一、血清抗SS-A和/或抗SS-B抗体检测报告等符合2002年国际分类标准或2012年ACR标准。

【诊疗范围】

1．药物治疗（如糖皮质激素、免疫抑制剂等）；

2．对症治疗；

3．糖皮质激素及免疫抑制剂不良反应的治疗；

4．治疗期间及治疗后的相关检查。

三十一、湿性年龄相关性黄斑病变

【认定标准】

1．出院证明书或门诊诊断证明书；

2．符合下列各项中任二项：

（1）视力下降、视物扭曲、中心暗点等；

（2）眼底检查符合AMD诊断；

（3）眼底血管造影符合AMD诊断（金标准）；

（4）光学相干视网膜断层扫描（OCT）检查符合AMD诊断。

【诊疗范围】

1．首选抗球内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗；

2．静脉注射维替泊芬+689激光眼底照射（PDT）治疗；

3．抗VEGF联合PDT疗法；

4．激光治疗；

5．治疗期间及治疗后的相关检查。