资府办发〔2014〕53号

　　
资阳市人民政府办公室

　　关于转发市人力资源社会保障局等部门资阳市城乡居民大病保险实施方案（试行）的通知

　　

各县（市、区）人民政府，开发区管委会，天府新区资阳管委会，市级有关部门（单位）：

　　《资阳市城乡居民大病保险实施方案（试行）》已经市政府批准，现转发给你们，请认真贯彻落实。

　　

资阳市人民政府办公室

　　2014年11月28日

资阳市城乡居民大病保险实施方案（试行）

　　

　　市人力资源社会保障局 市卫生局 市财政局

　　市发展改革委 市民政局 市政府金融办

为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据四川省人民政府办公厅《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）、省发展改革委员会等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）要求，开展城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）工作。结合我市实际，制订本实施方案：

　　一、基本原则

　　（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险（以下简称“基保”）、补充医疗保险（以下简称“补保”）、大病保险、城乡医疗救助（以下简称“医疗救助”）等制度的协同互补作用，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

　　（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。支持商业保险机构承办大病保险，发挥商业保险机构在控制医疗费用等方面的积极作用和专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和运行质量。

　　（三）坚持责任共担，持续发展。形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，保障资金安全，实现可持续发展。

　　（四）坚持因地制宜，机制创新。在国家和省定原则下，结合本市实际，科学制定大病保险的具体方案，通过试点探索和总结推广，逐步建立全市大病保险长期稳健运行的长效机制。

　　大病保险以全市为统筹单位，统一政策、统一制度、统一资金管理、统一信息系统。

　　二、保障内容

　　（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医疗保险（以下简称“城居医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的参保（合）人员。按规定享受城居医保和新农合待遇的新生儿同时享受大病保险待遇。

　　（二）保障范围。城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居基保”）和新农合应按政策规定首先向参保人提供基本医疗保障，在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城居基保、城镇居民补充医疗保险（以下简称“城居补保”）、新农合支（赔）付后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　（三）合规医疗费用。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，包括在城居基保和新农合定点医疗机构发生的、符合四川省城镇基保和新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围的医疗费用；经市人力资源社会保障部门、卫生部门审定按病种付费的医疗费用；符合省市规定的重大疾病病种的药品目录、诊疗项目目录的医疗费用。

　　三、资金筹集

　　大病保险所需资金统一由城居基保和新农合基金出资解决，参保人员个人不需缴纳费用。

　　（一）资金来源。大病保险资金从城居基保和新农合基金中列支。城居基保和新农合基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余时，在确定城居基保、新农合年度筹资标准时统筹解决。

　　（二）筹资标准。大病保险的筹资标准为城乡居民16—26元/人/年，具体金额通过招标确定。以后综合考虑医疗费用合理增长、医保政策调整和大病保险的实际报销水平等因素对筹资标准实施动态调整。具体由市人力资源社会保障局、市卫生局分别商市财政局提出意见，报市政府同意后执行。

　　（三）资金划拨。各县（市、区）按当年大病保险的筹资标准和参保（合）人数，在每年3月底、6月底和12月底前将大病保险资金分别按30%、60%和10%的标准划拨到市城居基保基金、新农合基金财政专户；市医保和新农合经办机构审核确认后，将参保（合）人员名单和大病保险资金统一提交划拨到承办大病保险的商业保险机构。

　　四、大病保险待遇

　　城乡居民在一个自然年度内单次或累计住院的合规医疗费用，减去城居医保、新农合支（赔）付金额后，个人负担金额达到8000元以上，由大病保险按比例支付。

　　大病保险承办机构对超过起付标准以上的合规医疗费用按以下比例赔付：

　　（一）城镇居民。起付线标准以上至基保封顶线（2014年为13.7万元）以下经基保和补保支（赔）付后的合规医疗费用，按20%赔付；基保封顶线以上至补保封顶线（2014年成年居民为20万元、未成年居民为16万元）以下经补保赔付后的合规医疗费用，成年居民按10%、未成年居民按20%赔付；补保封顶线以上的合规医疗费用，按85%赔付。

　　（二）农村居民。起付线标准以上经新农合支付后的合规医疗费用，分段按以下比例赔付：8000～50000元按50%赔付，50001～100000元按60%赔付，100000元以上按70%赔付。

　　大病保险的起付线金额、赔付比例可根据运行情况和筹资水平进行调整，具体由市人力资源社会保障局、市卫生局分别商市财政局提出意见，报市政府同意后执行。

　　参保（合）人员发生的门诊特殊疾病视同住院报销的合规医疗费用，纳入大病保险赔付。

　　五、承办方式

　　我市大病保险由商业保险机构承办，以市为投保单位，由市人力资源社会保障局、市卫生局作为招标人按照政府公开招标采购方式，统一招标确定承保商业保险公司。全市大病保险业务原则上由一家商业保险机构承办，最多不超过两家。

　　（一）招标投标

　　坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制、规范招投标程序。招标内容主要包括具体筹资标准、支付比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额／总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据我市大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，提出承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。市人力资源社会保障局、市卫生局作为招标人应规范评标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体筹资标准、支付比例、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。

　　（二）准入条件

　　承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，并同时具备以下准入条件：商业保险机构总公司必须具有开展大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；在我市各县（市、区）已经设立分支机构；配备熟悉城居医保和新农合政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力；日常保险业务经营合规，近三年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚；同一保险集团公司在我市投标开展大病保险业务的子公司不超过一家；符合国家和省出台的其他相关准入规定。

　　（三）合同管理

　　招标人与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险合作期限原则上不低于3年，超过5年的应再次招标确定承保公司。在大病保险合作期限内，保险合同可一年一签，合同内容需要调整的，应严格规范调整程序，原则上不得上调大病保险起付标准，不得下调合同约定支付比例。大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准，当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

　　（四）基金风险控制

　　按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承保商业保险公司的盈利率，对超额结余及亏损建立大病保险费用风险分担机制。大病保险承办公司的净赔付率暂定在95%～100%之间，具体净赔付率通过招标确定。对实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还城居基保和新农合基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还城居基保和新农合基金；实际净赔付率高于100%时，在100%～110%之间的亏损额由城居基保和新农合基金分担50%，超过110%以上的亏损额城居基保和新农合基金不再分担。

　　城居基保返还资金划入市级调剂金，新农合返还资金作为市级储备金；城居基保分担资金在市级调剂金中列支，新农合分担资金在市级储备金中列支。市级调剂金或者市级储备金不足以弥补分担资金的，其缺口按参保人数分担到各县（市、区）。

　　大病保险承办公司要严格按照财政部门确定的财务规则和会计核算办法，对承办大病保险的保费实行单独核算。对城居基保和新农合的大病保险资金分别建账进行明细核算，城乡居民医保制度整合后实行统一核算。

　　（五）经办管理

　　实现大病保险与基保、补保和医疗救助同步直接结算。软件开发和中心端设备费用由市、县（市、区）两级财政分别承担。

　　承办公司对大病保险的赔付通过各县（市、区）医保和新农合经办机构进行，预拨一个月赔付周转金，对定点机构和个人申报赔付的大病保险费用，实行与基保、补保和医疗救助同步赔付。

　　承办公司选配具有医学专业知识的人员，分别派驻到医保和新农合经办机构进行医疗费用结算审核；选配专业人员配合市、县（市、区）医保和新农合经办机构进行医疗监管，对发现查实的违规问题，统一进行处理。

　　全市大病保险资金由承保商业保险公司的市级分公司统一管理、统一支付、统一核算，并应做好各县（市、区）分支机构与医保和新农合经办机构的业务衔接工作。

　　六、监督管理

　　（一）主体责任

　　市人民政府为实施大病保险的责任主体；市人力资源社会保障局为实施大病保险工作的牵头单位；市人力资源社会保障局、市卫生局为实施大病保险的工作主体；各级医保经办机构、新农合经办机构和中标商业保险机构为大病保险的实施主体；市监察、人力资源社会保障、卫生、财政、发展改革、民政、审计、金融办等部门为大病保险的成员单位，组成联合监察组为大病保险的监管主体。各县（市、区）人民政府和相关部门要充分认识开展大病保险的重要性，分级负责，认真履行职责，精心组织实施。

　　（二）监管职责

　　各级各相关部门要加强对大病保险的监管，各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人合法权益。

　　1．市人力资源社会保障和卫生行政部门作为城乡居民医保主管部门，要主动会同各成员单位通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式，加强对大病保险经办服务行为进行监督检查，切实预防和杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促大病保险承办机构按合同约定提高服务质量和水平，维护参保（合）人的信息安全，防止信息外泄和滥用，及时查处违法违约行为。

　　2．市财政部门负责制定利用城居基保和新农合基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。

　　3．市民政部门在大病保险启动后，要对重特大疾病医疗救助政策作相应调整。

　　4．市审计部门负责按规定对大病保险资金运行等情况进行审计。

　　5．各级医保、新农合主管部门和大病保险承办机构建立大病保险争议调解机制，及时解决大病保险经办服务过程中出现的矛盾和问题。大病保险承办机构严重违反合同约定或存在严重违规行为，由市医保和新农合经办机构及时报请省医改领导小组在全省范围内通报，被通报的大病保险承办机构五年内不得在本市内参与大病保险投标活动。

　　定点机构和参保（合）人员大病保险就医管理按基保管理办法执行。

　　七、工作要求

　　各医保、新农合经办机构和承办大病保险的商业保险机构要建立信息公开制度，采取多种形式定期将大病保险合同内容及筹资标准、起赔标准、赔付比例、净赔付率、赔付流程、结算效率、年度收支等情况向社会公布，广泛接受社会监督。

　　各级各相关部门要在市政府的领导下，按职责分工，细化配套措施，密切沟通协作，建立大病保险工作协调推进机制，加强对大病保险工作的政策宣传、舆情跟踪、协调服务和督促指导，形成工作合力，确保大病保险顺利推进。

　　本实施方案自2014年12月1日起试行。