广元市深化医药卫生体制改革领导小组

关于印发《广元市城乡居民大病保险试点工作

实施方案》的通知

广医改〔2O13〕1号

各县(区)人民政府,市级相关部门:

今年3月,我市被省发改委列为城乡居民大病保险工作试点市。根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(川发改社会〔2013〕302号)精神,结合我市实际情况，市深化医药卫生体制改革领导小组办公室会同市人社局、市卫生局、市财政局等相关部门制定了《广元市城乡居民大病保险试点工作实施方案》,已经市深化医药卫生体制改革领导小组审定通过,现印发给你们。

附件:《广元市城乡居民大病保险试点工作实施方案》

广元市深广元市深化医药卫生体制改革领导小组

2013年10月21日 印

广元市开展城乡居民大病保险试点工作

实施方案

为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,提高重特大疾病保障水平,根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和省发改委等六部门《关于开展城乡居氓大病保险工作的实施意见》(川发改社会〔2013〕302号)精神,结合我市实际,现就开展城乡居民大病保险试点工作,提出以下实施方案。

一、指导思想

通过开展城乡居民大病保险,进一步放大基本医疗保障效用,不断完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平。

二、总体要求

在基本医疗保障的基础上,探索城乡居民大病保险的路径、办法,推动医保、医疗、医药互联互动,切实解决人民群众大病医疗费用负担过重等问题,进一步提高基本医疗保障水平和质量,促进政府主导与市场机制作用的相互结合

三、基本原则

(一)以人为本,统筹安排的原则。把维护人民群众健康权益放在首位,充分发挥基本医保、大病保险与医疗救助等制度的协同互补作用,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题;

(二)政府主导，专业运作的原则。支持商业保险机构承办大病保险,发挥商业保险机构在医疗控费等方面的积极作用,利用商业保险机构的专业优势,提高大病保险的运行效率、服务水平和运行质量;

(三)责任共担,持续发展的原则。形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制,保障资金安全,实现可持续发展;

(四)因地制宜,机制创新的原则。在国家和省定原则下,

结合我市实际,在不同基本医疗保险制度基础上建立与之相适应和相衔接的大病保险制度,原城镇居民补充医疗保险政策停止执行。

四、筹资机制

2013年全市城镇居民和新农合参保人数,按每人20元进行筹集,大病保险资金在城镇居民医保、新农合当年统筹基金或基金历年累计结余中提取、列支。在以后的实际运行中,综合考虑基本医疗保险基金结余、医疗费用增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平等因素,筹资标准按年度实行动态调整。

五、保障内容

突出保障重点,以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,在筹资水平有限的情况下,重点对参保(合)患大病发生高额医疗费用的人员给予保障。

(一)保障对象与范围。大病保险保障对象为城镇居民医保的参保人、新农合的参合人。在按城镇(乡)居民基本医疗保险、新农合政策规定报销后需个人负担的合规医疗费用。

(二)合规医疗费用。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用,具体包括:在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用;物价部门和医保主管部门按病种共同核定了价格标准的医疗费用;

对部分常见多发性重特大疾病,经省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用(试点初期具体病种为《四川省人民政府办公厅关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》(川办发〔2012〕26号)文件规定的20种病种),以后根据实际情况对合规医疗费用实行动态调整。

(三)起付标准和支付比例。在大病保险的一个保单年度内,对单次住院需个人负担的合规医疗费用及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用达到8000元为起付标准。超过8000元以上的部分实行分段计算,累加支付。其支付最低比例是:0.8-3万元的部分报销50%,3-5万元的部分报销55%,5-10万元的部分报销60%,10万元以上部分报销70%,具体比例通过招标确定。

(四)起始时间。2013年10月1日起的入院病人,按大病保险政策结算医疗费用。

六、承办方式

(一)明确承办主体。采取向商业保险机构购买大病保险的方式,通过公开招标选定一家商业保险公司承办全市大病保险经办工作。

(二)制定招标方案。由市医改办牵头汇同市人力资源和社会保障、卫生、财政部门,制定招标文件,确定准入条件,建立评标程序,审查保险机构资质。把合规医疗费个人自付超过8000元以上部分的分段报销比例、大病保险基金净赔付率、经营健康保险的专业能力、偿付能力、服务能力、公司综合赔付率、大病保险专业人员、实时赔付系统软件等内容作为竞标的内容。市人力资源和社会保障局、卫生局作为城镇(乡)居民和农村居民大病保险招标人,按照公开、公平、公正和诚实信用的原则组织招标,合理确定各项招标内容的权重分值,其中具体支付比例(或筹资标准)、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。

(三)加强合同管理。中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,按合同约定自负盈亏。大病保险合作期限原则上不低于3年,但超过5年时须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内,保险合同一年一签,合同内容需要调整的,严格按程序进行调整,原则上不得上调大病保险起付标准,不得下调合同约定支付比例;大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时,下一年度原则上不得上调筹资标准;当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时,方可调整下一年度筹资标准,下一年度筹资标准上调幅度不超过20%,合作期限内累计上调幅度不超过40%。确需超过上限的,需重新公开招标确定大病保险承办机构,重新签署保险合同。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

(四)确保稳定运行。为切实保障参保(合)人实际受益水

平,促进大病保险长期稳定运行。遵循收支平衡、保本微利原则,合理控制大病保险承办机构盈利率,对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险承办机构净赔付率暂定95%-100%之间。具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额,按50%的比例返还医保基金;实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额,全部返还医保基金;实际净赔付率高于100%时,在10O%-110%之间的亏损额由医保基金分担50%,超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。对返还超额结余或分担亏损风险所需的资金可在考核暂留款或下一年大病保险应缴资金中予以结算。

(五)严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家的基本准入条件,并同时具各以下准入条件:商业保险机构总公司必须具有开展大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;在开展大病保险的统筹地区已经设立分支机构;配各熟悉当地医保政策,且具有医学等专业背景的专职服务队伍,能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务,具各较强的医疗保险专业能力;日常保险业务经营合规,近三年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚;同一保险集团公司在一个统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家;符合国家和省出台的其他相关准入规定。

(六)加强资金管理。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法,做好大病保险资金管理工作。大病保险的资金按季度拨付,上季度实际赔付额为下季度保费拨付额。大病保险起动当月医保经办机构向承办大病保险的商业保险公司预拨一个季度保费。承办大病保险的商业保险公司获得的保费实行单独核算,于次月5日前向定点医疗机构或大病保险办理网点结算赔付给参保人员。

(七)提升服务能力。各县区和市级相关部门要做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助之间的衔接,加强医保经办机构、定点医疗机构与大病保险承办机构之间的协作配合,完善服务流程,简化报销手续,依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享。医保经办机构和定点医疗机构要积极协助大病保险承办机构开发大病保险理赔结算软件,统一数据标准,实现信息互联互通,为大病保险承办机构及时掌握大病患者诊疗情况,开展巡查工作和理赔结算创造条件。结算报销时,在基本医疗保险统筹地区内就医的,定点医疗机构应提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”及时结算服务;在异地就医的,医保经办机构与大病保险承办机构应同步进行“一站式”及时结算,确保群众方便、及时获得大病保险服务。

七、监督管理

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。实施城乡居民大病保险后,市人力资源和社会保障局、市卫生局应及时建立大病保险争议调解机制,负责解决大病保险经办过程中出现的矛盾和问题。大病保险承办机构违反合同约定或发生严重违规行为,要及时报请市医改领导小组在全市范围内通报,被通报的大病保险承办机构五年内不得在广元市境内参与大病保险投标活动。市人力资源和社会保障、卫生部门作为基本医疗保险的主管部门和大病保险的招标人,通过设立举报信箱、公开举报电话、不定期抽查等多种方式进行监督，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象,督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平,依法维护参保(合)人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。不定期开展大病保险患者对大病保险经办服务满意度测评工作,督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量和日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对大病保险承办机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定严格进行审计。

(二)强化对医疗机构的监管和医疗费用的控制。相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。要充分发挥大病保险承办机构控制医疗费用的积极作用,通过大病保险承办机构审核的违规医疗费用按10-20%给予奖励，奖励资金按《四川省财政厅关于在大病保险工作中控费措施奖励资金列支渠道问题的补充通知》(川财社〔2013〕150号)精神由市基财政安排解决。定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范,根据参保(合)人的病情,合理选择诊疗项目,合理用药,严格控制目录外医疗费用,遵守医疗保险制度规定,严格执行逐级转诊制度,积极配合大病保险承办机构的巡查和监控,依法提供相关资料,如果出现违规行为,将受到相应经济处罚,直至取消定点医疗机构资格。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。市人力资源和社会保障、卫生部门要将与大病保险承办机构签订协议的情况、以及大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。