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为减轻患有特殊慢性病参保居民的医药费用负担，规范居民基本医疗保险基金管理和定点医疗机构诊疗行为，结合我市实际，制定本办法。

 第一章   对象范围

　　第一条  门诊特殊慢性病是指病情较重、对健康危害大、适宜门诊检查治疗的病种。

　　第二条  门诊特殊慢性病种分为A、B、C三类24种，具体如下：

　　A类：肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）和器官移植术后（抗排异治疗）；

　　B类：肝硬化（失代偿期）、白血病、慢性病毒性肝炎、再生障碍性贫血、重症肌无力、急性脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、糖尿病（注射胰岛素治疗）、股骨头坏死、结核病、重型精神病、帕金森氏综合症；

　　C类：恶性肿瘤、癫痫病、慢性肺源性心脏病、高血压三级高危、甲亢、慢性心力衰竭（心功能三级以上）、慢性阻塞性肺气肿、布鲁氏杆菌病、冠心病（非隐匿型）。

第二章   申报鉴定 

　　第三条  鉴定分类：门诊特殊慢性病鉴定分为日常鉴定和集中鉴定两种：

　　日常鉴定病种包括：

　　（一）肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）；

　　（二）器官移植术后（抗排异治疗）；

　　（三）结核病；

　　（四）布鲁氏杆菌病；

　　（五）重型精神病；

　　（六）恶性肿瘤；

　　（七）再生障碍性贫血；

　　（八）白血病。

　　此外其他16种病种为集中鉴定病种。

　　第四条  申报鉴定程序

　　各地区医疗保险经办机构根据日常鉴定门诊特殊慢性病申报材料直接认定并录入信息系统，日常鉴定原则上不超过7个工作日；集中鉴定原则上每年安排两次，各地区医疗保险经办机构将辖区内门诊特殊慢性病患者原始资料的收集、整理和初审后，统一报市劳动能力鉴定中心鉴定。

　　第五条  个人申报材料包括：

　　（一）《包头市居民医保门诊特殊慢性病待遇申请表》；

　　（二）二级以上（含二级）定点医疗机构近2年内住院病历、检查资料复印件（加盖医院病案室专用章或骑缝章），诊断证明书原件；

　　（三）社会保障卡复印件、身份证复印件、近期一寸彩色免冠照片4张。

　　第六条  市劳动能力鉴定中心组织有关专家根据《包头市门诊特殊慢性病鉴定标准》对集中鉴定申报人员进行现场鉴定。

　　第七条  鉴定结束后，市劳动能力鉴定中心通过互联网公布通过鉴定的人员名单，并录入信息系统。通过鉴定的人员从所选取的定点医疗机构办理手续，领取《包头市居民医保门诊特殊慢性病处方手册》。

　　第八条  个人申报材料鉴定后不再返还，由各地区医疗保险经办机构统一整理，装订成册、归档。

 第三章   就医管理

　　第九条  门诊特殊慢性病实行定点就医管理。通过鉴定的人员只能在我市各级医疗保险定点医疗机构中选择一家作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。

　　第十条  门诊特殊慢性病用药报销实行定量管理，每次报销处方药品剂量以1个月为限。药品剂量超过1个月的处方或上次购药报销后药品未使用完而新开具的处方均为无效处方。

　　第十一条  门诊特殊慢性病患者就医完毕，定点医疗机构须将患者当次就医的报销单据和专用处方归档，以备核查。

　　第十二条  门诊特殊慢性病参保人员原则上不得变更其定点医疗机构，特殊情况下需变更的，鉴定期满一年后可办理，每年只能变更一次，患者需持《包头市居民医保门诊特殊慢性病处方手册》在各地区医疗保险经办机构办理变更手续。 

　第四章   报销管理 

　　第十三条  门诊特殊慢性病报销实行分类管理。A类符合居民医保规定的药品、诊疗目录内医药费用，直接按照80%报销，不设起付线；B类符合居民医保规定的药品、诊疗目录内医药费用，2000元以内报销60%，2000元以上按照二级定点医疗机构标准报销，最高支付限额按不同病种设定；C类符合居民医保规定的药品、诊疗目录内医药费用，直接按照80%报销，不设起付线，恶性肿瘤最高支付限额为3000元，其余为1500元（见附件1）。

　　参保患者同时患有多种疾病的，合并执行一个最高支付标准，门诊特殊慢性病最高支付限额计入居民个人医保基金年度报销封顶线。

　　第十四条  定点医疗机构为参保人员办理报销结算时应严把审核关，做到人、卡、病、药、量“五符合”，即时结算门诊特殊慢性病医药费用。

　　第十五条  享受门诊特殊慢性病报销待遇的参保人员，因疾病住院治疗的，自入院之日起门诊特殊慢性病报销待遇暂停，出院结算后次日恢复。住院治疗期间发生的门诊医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

　　第十六条  下列情形不予报销：

　　（一）超出居民基本医疗保险规定的药品、诊疗目录内的医药费用；

　　（二）用药、检查超量的医药费用；

　　（三）其他违反相关政策的医药费用。

第五章   有效期及复审 

　　第十七条   门诊特殊慢性病鉴定有效期为批准之日起至下一次复审工作结束，原则上日常鉴定病种有效期为一年，集中鉴定病种有效期为二年。

　　第十八条  门诊特殊慢性病鉴定有效期满前三个月内，参保人员须提前向所在地医疗保险经办机构递交《包头市居民医保门诊特殊慢性病待遇复审申请表》、内容详实的一年内门诊病历及相关检查资料（或体检结果）。各地区医疗保险经办机构组织复审。

　　通过复审鉴定的参保人员，继续享受门诊特殊慢性病待遇；已治愈或好转，不再符合《包头市门诊特殊慢性病鉴定标准》的，不再享受门诊特殊慢性病待遇。

第六章 违规处理 

　　第十九条  享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员存在转借社会保障卡、“搭车”检查、“搭车”开药、突击开药等违规行为的，医疗保险经办机构可随时终止其门诊特殊慢性病待遇；情节严重的移送相关部门处理。

　　第二十条  定点医疗机构存在不认真核对患者信息、串换药品、为他人“搭车”检查、“搭车”开药等违规行为的，按照服务协议约定取消其定点资格，违反相关法律法规的，移送相关部门处理。                

　　第七章   附  则

　　第二十一条  本办法自2016年7月1日起施行。