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为保障恶性肿瘤参保人员的医疗需求，加强我市基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物（以下简称靶向药物）费用结算管理，结合我市实际，制定本办法。

第一章   范围和审核备案 

　　第一条  符合靶向药物使用适应症和临床诊疗规范的我市基本医疗保险参保人员。

　　第二条  在我市、自治区内其他盟市、经批准转往北京、天津、上海、西安以及异地安置（职工）需要进行靶向药物治疗的基本医疗保险参保人员，需在我市靶向药物治疗定点医疗机构中选择一家定点机构，并在该定点医疗机构医保科领取并填写《内蒙古包头市医疗保险参保人员恶性肿瘤靶向药物治疗审核表》（以下简称《审核表》，见附件2）一式三份，按照医嘱进行药物检测后，由两名靶向药物责任医师提出评估意见并签字确认，靶向药物治疗定点医疗机构医保科审核同意签字盖章后进行申报，持《审核表》、诊断书、病历、基因检测报告或病理报告、身份证原件及复印件、医疗保险手册或社会保障卡，参加城镇职工医疗保险的人员到市医疗保险局办理审核备案手续，参加居民医疗保险的人员到参保地医疗保险经办部门办理审核备案手续。

　　第三条  靶向药物及适应症按照自治区人社厅和自治区卫计委关于恶性肿瘤靶向药物的相关文件执行。 

第二章   定点医疗机构的确定与变更 

　　第四条  定点医疗机构的确定：根据靶向药品供应商供药情况，参考慈善机构指定靶向药物赠药定点医疗机构，确定我市靶向药物治疗定点医疗机构（见附件4）。参保人员可自愿选择一家靶向药物治疗定点医疗机构。在我市进行靶向药物治疗的参保人员，审核备案的定点医疗机构即为靶向药物治疗定点医疗机构；异地安置人员（职工）在通过靶向药物治疗审核后，可自愿选择异地安置地区一家公立医保定点三级甲等综合医院或三级以上专科医院作为靶向药物治疗定点医疗机构。

　　第五条  参保人员在选定靶向药物治疗定点医疗机构后，一个报销周期内不得变更，再次申报时可变更一次靶向药物治疗定点医疗机构，变更时需到我市靶向药物治疗定点医疗机构申报后，医疗保险经办机构审核备案。 

第三章   就医结算管理

　　第六条  靶向药物由定点医疗机构门诊单独管理，靶向药物治疗审核备案后，靶向药物治疗费用必须从门诊列支。

　　第七条  通过靶向药物治疗审核备案的参保人员，发生的靶向药物治疗费用列入非合规医疗费用，不列入基本医疗保险、大病医疗保险和公务员医疗保险报销范围。

　　第八条  经批准转往北京、天津、上海、西安的参保人员需要进行靶向药物治疗的，在经批准转往的医疗机构住院期间发生的由门诊列支的靶向药物治疗费用，纳入靶向药物报销范围。

　　第九条  参保人员在我市需要进行靶向药物治疗的，必须按照规定办理靶向药物治疗审核备案后，方可购药享受靶向药物医疗待遇，否则不予报销；在自治区内其他盟市，或经批准转往北京、天津、上海、西安，或异地安置人员（职工）需要进行靶向药物住院治疗的，2个月之内必须到我市靶向药物治疗定点医疗机构办理审核备案事宜，靶向药物治疗定点医疗机构审核备案前2个月内发生的靶向药物治疗费用按规定予以报销，超期审核备案发生的靶向药物治疗费用不予报销（以出院日期为起算日期）。 

第四章   最高支付限额及支付比例 

　　第十条  一个自然年度内支付的恶性肿瘤靶向药物治疗费用，不得超出靶向药物最高支付限额（见附件3）。年度最高支付限额包括靶向药物报销总额。

　　第十一条  医疗保险基金支付范围为恶性肿瘤靶向药物治疗获得慈善机构赠药前的靶向药物费用，慢性髓性（粒细胞）白血病恶性肿瘤靶向药物（特殊药品）（见附件5）治疗费用参保职工由基本医疗保险和大病医疗保险统筹基金支付80%；参保居民由基本医疗保险统筹基金支付40%，大病补充保险支付40%；其余恶性肿瘤靶向药物治疗费用，参保职工由基本医疗保险和大病医疗保险统筹基金支付70%；参保居民由基本医疗保险统筹基金支付35%，大病补充保险支付35%。经批准转往区外定点医疗机构进行恶性肿瘤靶向药物治疗发生的医疗费用，报销比例在我市报销标准的基础上从统筹基金中降低5%。

第五章   费用报销管理 

　　第十二条  自治区靶向药物结算软件投入使用前，采取手工报销方式进行，参保人员靶向药物治疗审核备案后持相关资料，参加城镇职工医疗保险的人员到市医疗保险局办理报销手续，参加居民医疗保险的人员到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。提供资料如下：

　　（一）患者选定的靶向药物定点医疗机构出具的门诊发票原件；

　　（二）靶向药物治疗定点医疗机构出具的用药检测报告及证明；

　　（三）靶向药物审核表，医疗手册或社会保障卡，各地区指定银行的存折或银行卡复印件（居民提供）；

　　（四）异地就医需提供异地就医用药检测报告、异地就医回访记录及我市靶向药物治疗审核备案定点医疗机构出具的用药证明（包括：责任医师根据患者提供的用药检测报告、基因报告、病理报告等出具的用药证明）。

　　第十三条  自治区靶向药物结算软件投入使用后，靶向药物治疗费用由定点医疗机构直接结算，异地就医靶向药物治疗费用由参保地区医疗保险经办机构结算。

　　第十四条  靶向药物治疗实行定点、定价、定量管理（见附件3），我市执行全区统一确定的医保结算价。靶向药物由靶向药物治疗定点医疗机构单独出具门诊发票。

第六章   管理要求 

　　第十五条  定点医疗机构应具备相应的技术资质并提供相关医疗技术服务。定点医疗机构负责靶向药物使用过程中的协调、监督、管理工作，协助参保患者办理享受靶向药物医疗保险待遇和援助项目的申请，负责配合医疗保险经办机构做好靶向药物的报销审核工作。

　　第十六条  责任医师应严格按照靶向药物治疗用药检测标准对参保患者治疗全过程进行医疗服务指导与实施，包括检测报告、诊断、开具处方和随诊等。责任医师应严格执行靶向药物用药规定，控制恶性肿瘤靶向药物使用剂量，最大处方药品剂量不得超过一个月用量。责任医师未按规定指导患者使用靶向药物的取消其责任医师资格，发生的靶向药物医疗费用由所属定点医疗机构承担。

　　第十七条  靶向药物治疗定点医疗机构、医疗保险管理部门应指定专人负责此项工作，对恶性肿瘤靶向药物治疗费用单独建账、专项管理，并于每月5日前分别将按人员填写的《靶向药物治疗费用统计表》（见附件6）和按病种填写的《靶向药物治疗情况汇总表》（见附件7）上报市医疗保险局。

 第七章   附  则

　　第十八条   本办法自2016年7月1日起施行。