为贯彻落实市委、市政府关于整合城乡居民基本医疗保险相关要求，提高我市居民重大疾病医疗保障水平，减轻参保居民就医负担，结合我市实际，制定本办法。

第一章   总  则 

　　第一条  本办法适用于我市参加居民基本医疗保险的人员。

　　第二条  基本原则：

　　（一）坚持确定病种，定额费用原则；

　　（二）坚持共同负担，合理保障原则；

　　（三）坚持定点救治，确保质量原则。

　　第三条  列入我市居民医疗保险重大疾病的病种包括：儿童先天性心脏病、重型精神病、苯丙酮尿症、产科急危重症和布鲁氏杆菌病。 

第二章   报销管理

　　第四条  报销办法：

　　（一）儿童先天性心脏病

　　1．救治范围：0—14岁儿童

　　2．病种范围：

　　（1）儿童单纯性先心病：先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄；

　　（2）儿童复杂性先心病：并发两种或两种以上儿童单纯性先心病、法洛氏四联症。

　　3．报销标准：儿童先心病采用定额付费方式管理，定点医疗机构须认真把控治疗费用，超出限额部分费用不得向患者收取，由定点医疗机构自行承担，报销标准如下：

　　（二）重型精神病

　　1．救治范围：患重型精神病，需长期住院治疗的参保患者；

　　2．病种范围：精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓；

　　3．报销标准：重型精神病报销采取床日费用付费方式管理，定点医疗机构按床日付费标准和患者住院天数累计计算住院医药费用，居民基本医疗保险基金承担80%，床日付费标准如下：

　　（三）苯丙酮尿症

　　1．报销范围：0—14岁患苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）的儿童合规医药费用（包括不含苯丙氨酸成分的特殊食品、治疗专用药品、检查费用），保障范围包括治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品（不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺等）以及血苯丙氨酸检测等费用，纳入重大疾病保障范围，特殊食品列为医用耗材；

　　2．报销标准：居民基本医疗保险基金承担上述合规医药费用的80%，年度个人累计报销限额不超过15000元。

　　（四）产科急危重症

　　1．报销范围：孕产妇发生产科急危重症抢救治疗费用纳入居民基本医疗保险报销范围，包括孕产妇发生产科急危重症在抢救治疗阶段发生的医药费用；

　　2．报销标准：居民医保基金承担医药总费用的80%。

　　（五）布鲁氏杆菌病

　　1．报销范围：急性期和慢性期住院治疗费用；

　　2．报销标准：居民基本医疗保险基金承担医药总费用的80%，其余20%由患者个人负担。

　　第五条  重大疾病的报销费用计入参保人员年度最高支付限额。参保患者属于民政救助对象的，个人负担部分可向民政部门按照医疗救助标准申请。

　　第六条  申报程序

　　符合报销范围的参保居民，须填写《包头市居民医疗保险重大疾病救治申请表》，持定点医疗机构诊断证明或检查报告，到就诊医疗机构所在地医疗保险经办机构申报，经批准录入报销系统后方可执行。 

第三章   管理与监督

　　第七条  定点医疗机构要严格执行医疗技术操作规范，掌握入、出院指征，确保医疗质量，有效控制医疗费用。

　　第八条  医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督管理，定期组织监督检查和考核评估，对拒收、推诿救治疾病患者，将救治疾病范围之外的病种（或治疗方法）篡换为救治疾病范围内病种（或治疗方法），将重大疾病限额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式排除在外的，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低医疗质量的单位和个人，按照有关文件要求严肃处理。

第四章   附  则

　　第九条  本办法自2016年7月1日起施行。