为减轻农村牧区参保居民的医药费用负担，规范居民基本医疗保险门诊统筹基金管理和基层定点医疗机构诊疗行为，结合我市实际，制定本办法。 

第一章   总  则 

　　第一条  本办法适用于我市农牧业户籍参加居民基本医疗保险人员。

　　第二条  基本原则：

　　（一）坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则；

　　（二）坚持互助共济、因病施治、有病报销、无病不报的原则；

　　（三）坚持保障门诊基本医疗的原则。

　　第三条  居民基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）以基层定点医疗机构（苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站）门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到“小病不出乡村”。

　　第四条  门诊统筹基金实行分账管理，门诊统筹支出从居民基本医疗保险基金中支出。

第二章   报销管理

　　第五条  门诊统筹报销不设起付线，每人每年最高支付限额150元，当年有效。

　　第六条  对符合规定的单次门诊医药费用，苏木（乡镇）卫生院、社区卫生服务中心按60%的比例报销，一般诊疗费每次收取10元，居民基本医疗保险基金报销8元；嘎查（村）卫生室、社区卫生服务站按70%的比例报销，一般诊疗费每次收取8元，居民基本医疗保险基金报销6元。

　　第七条  门诊统筹基金支付范围包括《国家基本药物目录》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》及内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目。

　　第八条  下列情形，门诊统筹不予报销：

　　（一）在本市基层医疗机构以外就医的门诊费用；

　　（二）超出《国家基本药物目录》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》及内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目的费用；

　　（三）伪造票据、虚开处方、借卡就医等违规行为产生的门诊医疗费用；

　　（四）基本医疗保险规定的不予报销项目。

　　第九条  基层定点医疗机构按照年度确定的就诊人（次）数和总报销额度（每年度重新核定），严格管理门诊报销；年度内出现门诊报销超支，超支部分由医疗保险基金和基层定点医疗机构各承担50%；出现门诊报销结余，结余部分的50%额度滚存下年度使用。

第三章   就医管理

 　　第十条  基层定点医疗机构要做好门诊统筹报销登记，做到《门诊统筹报销登记表》、《门诊统筹报销专用处方》和门诊收费收据相符。

　　第十一条  开展门诊统筹报销的基层定点医疗机构须将居民基本医疗保险门诊统筹的报销项目及标准、居民基本医疗保险药品目录及价格、报销程序、基层定点医疗机构门诊统筹基金报销情况和报销总额等在醒目位置予以公示，接受社会监督，确保报销的公开、公平、公正。

　　第十二条  基层定点医疗机构严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查，每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过三个品种，门诊带药不得超过三日量，中草药不得超过七服。

　　第十三条  基层定点医疗机构实行首诊负责制，严禁无故拒绝患者就诊或拒付患者报销款。

第四章   违规处理

　　第十四条  基层定点医疗机构有下列情形之一的，按照协议约定取消其定点资格，违反相关法律法规的，移交相关部门处理：

　　（一）未实行即时结报的；

　　（二）将未参保人员的医疗费纳入报销的；

　　（三）未执行公示制度的；

　　（四）不如实填写或不填写《门诊统筹报销登记表》的、或患者本人未签字的，有错报、重报、多报的；

　　（五）不严格执行门诊统筹报销规定的；

　　（六）弄虚作假骗取居民医疗保险基金的；

　　（七）无故拒绝患者就诊或拒绝为患者支付报销款的；

　　（八）其它违反医疗保险管理规定的。

　　第十五条  参保人员有下列行为之一者，追回已发生的报销费用，停止其当年享受居民医疗保险门诊统筹报销待遇，并按照有关规定，移交相关部门处理。具体如下：

　　（一）将本人就医凭证借给他人使用的；

　　（二）弄虚作假骗取居民医疗保险基金的；

　　（三）其他违反居民医疗保险管理规定的。

第五章   附  则

 　　第十六条  本办法自2016年7月1日起施行。