第一章   总  则

　　第一条  为加强本市基本医疗保险医疗服务管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条  本办法适用于我市医疗保险参保人员及定点医疗机构、定点零售药店（以下统称为定点医药机构）。

　　第三条  人社部门负责本办法的组织实施，医疗保险经办机构负责经办管理。 

第二章   社会保障卡（就医电子凭证）

　　第四条  参保人员办理参保并缴费后，到人社部门指定的协议银行营业网点申领社会保障卡，社会保障卡仅限持卡人使用，不能转借他人使用。

　　第五条  参保人员社会保障卡遗失、损毁的，须携带本人有效证件及时在相应协议银行营业网点办理挂失、补换卡业务。

　　第六条  社会保障卡具有下列医疗保险功能：

　　（一）可作为参保人员在我市医疗保险定点医药机构就医、购药及医疗费用结算的电子凭证；

　　（二）医疗保险个人医疗账户资金的划拨、支取凭证；

　　（三）可在自治区范围内异地就医定点医药机构直接使用；

　　（四）在相应协议银行营业网点或医疗保险业务信息查询设施上查询个人医疗账户有关情况；

　　（五）社会保险相关主管部门设定的其他功能。 

第三章   就医管理

　　　第七条  参保人员在门诊就医的，应当在定点医药机构就医和购药。在非定点医药机构发生的医疗、购药费用，基本医疗保险基金不予支付（因急诊、抢救需要进行急诊留院观察或住院的除外）。

　　第八条  参保人员在门诊就医时，可在定点医药机构使用社会保障卡支付符合规定的医药费用。

　　第九条  享受本市基本医疗保险普通门诊统筹、门诊特殊慢性病待遇的参保人员就医应当按照相关文件规定执行。定点医疗机构在诊疗过程中应坚持因病施治、合理检查、合理收费，门诊检查要有检查结果记录，阳性率必须符合有关规定，不合理检查费由定点医疗机构负担。

　　第十条  参保人员在定点医疗机构门诊就医开药，严格执行卫计部门制定的处方管理相关规定，一律使用电子处方或复式处方，严禁代他人开药及“搭车”开药。

　　第十一条  需住院治疗的参保人员，可自主选择定点医疗机构就医，并于入院三个工作日内到医保科办理登记备案手续，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用不予报销。入院前七日（日历天数）内发生的现金门诊费用纳入住院报销范围。

　　第十二条  参保人员应当遵守定点医疗机构执行的卫计部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期次日起发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　第十三条  定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；优先使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施。

　　第十四条  参保人员住院需使用属于个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料的，必须经参保人员或家属同意并签字。

　　第十五条  参保人员出院时，定点医疗机构开具出院医嘱中，出院带药的品种和数量应当符合卫计部门制定的处方管理相关规定。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　第十六条  参保人员住院期间不得在定点医药机构使用社会保障卡支付购药、就医费用。

　　第十七条  参保人员出院后15日（含15日）内因同一疾病多次住院，参保人员不需再次支付住院起付标准。因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个自然年度内多次住院治疗的，只需支付一次住院起付标准。 

第四章   异地就医管理 

　　第十八条  长期在异地居住（不含港、澳、台地区及境外）一年以上的参保人员，持本人社会保障卡在参保地医疗保险经办机构申请领取或从市人社局门户网站下载《包头市基本医疗保险外埠就医备案表》（以下简称《外埠就医备案表》）。外埠就医执行以下规定：

　　（一）办理时间：每年9月1日—12月31日；

　　（二）备案程序：参保人员提供本人社会保障卡复印件、《外埠就医备案表》（一式三份）、异地居住证明，到参保地医疗保险经办机构办理，备案通过后从次年1月1日起享受外埠医疗待遇，同时取消本地医疗待遇；

　　（三）变更程序：办理外埠就医满一年以上的参保人员，可持《外埠就医备案表》（一式二份）到参保地医疗保险经办机构办理外埠就医变更手续，次年1月1日起生效；

　　（四）终止程序：办理外埠就医满一年以上的参保人员，可随时持《外埠就医备案表》（一式二份）到参保地医疗保险经办机构办理外埠就医终止手续，外埠就医终止后次日即可享受本地医疗待遇，同时取消外埠医疗待遇；

　　（五）转院备案程序：因病情需要转院治疗的，需遵循备案地综合医疗机构转专科医疗机构、低等级医疗机构转高等级医疗机构的原则；从备案的最高级医疗机构转往备案地之外的，仅限北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医疗机构或专科三级以上定点医疗机构住院就医。同时，到我市三级以上定点医疗机构办理转院备案，备案后方可转院治疗；

　　（六）门诊慢性病备案程序：享受门诊慢性病待遇的参保人员，提供本人社会保障卡办理备案手续；

　　（七）个人账户冲减：外埠就医备案通过后，社会保障卡中的余额可以冲减外埠就医期间门诊费用，个人账户不足部分由个人垫付。

　　第十九条  因我市医疗条件所限、病症疑难、符合国家自治区分级诊疗制度规定确需转外就医的，由我市三级以上医疗机构办理转院备案手续后可转往北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医疗机构或专科三级以上定点医疗机构住院就医。我市三级以上定点医疗机构每月向市医疗保险局上报备案情况。

    （一）转院登记备案应在入院前或入院三个工作日内办理，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用不予报销；

    （二）转院登记备案手续有效期为两个月，有效期内可在同一所定点医疗机构多次住院治疗，在有效期内需转往其他医院或超出有效期限住院治疗的，必须重新办理转院登记备案手续；

    （三）转院登记备案在异地同一所定点医疗机构长期连续做放化疗的恶性肿瘤患者，需每半年办理一次转院登记备案手续（多次放化疗医疗费用统一报销）；

    （四）参保人员转市外治疗期间，需再次转院的，应重新办理转院登记备案手续；

    （五）在VIP、特需病房等优质高价病房住院治疗的，票据可区分VIP、特需诊疗费用的，扣除VIP、特需诊疗等费用后，按我市基本医疗保险相关规定报销；票据无法区分VIP、特需诊疗费用的，扣除总费用的20%后，按我市基本医疗保险相关规定报销。

　　第二十条  因短期出差、学习培训、休假探亲期间或者学生寒暑假期间等在异地发生疾病需就地紧急抢救的，可以在当地住院，其发生的医疗费用予以报销。

　　第二十一条  参保人员在自治区范围内所有三级定点医疗机构住院就医治疗的，不需办理转院登记备案手续，出院后到参保地医疗保险经办机构办理报销手续；在自治区范围内具备直接结算的异地定点医疗机构就医治疗的，需到市医疗保险局办理临时转院登记备案后，方可即时结算医疗费用，出院后临时备案自动取消。

　　第二十二条  未按规定办理转院登记备案手续，在异地住院治疗的，其发生的医疗费用政策内报销比例为20%。 

第五章   非即时结算医疗费用报销管理

　　第二十三条  非即时结算医疗费用报销范围包括：

　　（一）符合本办法规定，纳入异地就医范围的基本医疗费用；

　　（二）因单位欠费、医疗保险系统故障等客观原因在定点医疗机构现金结算的基本医疗费用；

　　（三）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

　　第二十四条  医疗费用报销需提供以下基本资料：

　　（一）社会保障卡复印件；

　　（二）发票原件；

　　（三）医疗费用明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等）；

　　（四）就医医疗机构盖章的诊断证明材料；

　　（五）办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章）；

　　（六）报销医疗费用需提供的其他材料。

　　第二十五条  异地就医参保人员医疗费用报销需另外提交以下资料：

　　（一）外埠就医参保人员需提供申报异地就医的审批资料；

　　（二）异地就医参保学生需提供：

　　1．学校学生管理部门出具的在异地实习或分校就读的有关证明材料；

　　2．回（原）户籍所在地发生医疗费用的，需提供户籍地家庭户口簿复印件；

　　3．因病休学或休假期间发生医疗费用的，需提供学校学生管理部门出具的因病休学证明或休假证明。

　　第二十六条  参保人员应在结算医疗费用后12个月内到我市医疗保险经办机构办理报销手续。超过12个月未办理医疗费用报销手续的，基本医疗保险基金不予支付。　　

第六章   基本医疗保险不予支付的费用

　　第二十七条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用；

　　（二）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（三）应当由第三人负担的；

　　（四）应当由公共卫生负担的；

　　（五）在境外或港、澳、台地区就医的；

　　（六）相关政策规定的其他不予支付的费用。 

第七章   附  则

　　第二十八条  本办法自2016年7月1日起施行