关于印发《金湖县新型农村合作医疗管理办法》的

通      知

各镇人民政府，县各委办局，县直各单位：

现将《金湖县新型农村合作医疗管理办法》印发给你们，希认真组织实施。

金湖县人民政府        

2015年1月12日        

金湖县新型农村合作医疗管理办法

为促进我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）持续健康发展，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、省卫生厅和省财政厅《关于做好2013年度新型农村合作医疗补偿方案调整工作的意见》（苏卫农卫〔2013〕1号）、市卫生局和市财政局《关于进一步规范全市新型农村合作医疗补偿方案的通知》（淮卫发〔2013〕158号）、《关于调整全市新型农村合作医疗住院费用补偿起付线的通知》（淮卫发〔2014〕110号、淮财社〔2014〕32号）等文件要求，结合我县实际，制定本办法。

一、新农合保障原则

（一）新型农村合作医疗是指由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。

（二）县卫生行政管理部门主管本行政区域内的新型农村合作医疗工作。县政府有关部门按照各自职责做好新型农村合作医疗的相关工作。

（三）镇人民政府具体承担新型农村合作医疗的组织、筹资和宣传工作。村（居）民委员会协助镇人民政府做好新型农村合作医疗工作。

（四）使用新型农村合作医疗基金，应当遵循“以收定支，略有节余”的原则，实行“镇筹县管、分段累进补偿”。

（五）鼓励参加人购买商业补充保险，减少参合患者负担。

二、新农合保障范围和对象

（一）除已参加城镇职工及城镇居民基本医疗保险的居民外，其余农村居民均可自愿以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗。

（二）参加人按约缴纳基金后，遇婚嫁、死亡、搬迁、入伍及外地就学等，当年均不办理中途退保手续。

（三）在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新型农村合作医疗。当年度出生的婴儿，自出生之日起15个工作日内参加新型农村合作医疗的，凭户口簿到县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“县合管办”）缴费，其出生之日起发生的医药费用纳入新型农村合作医疗补偿范围；超过15个工作日办理的，自缴费次日起发生的医药费纳入新型农村合作医疗补偿范围。

（四）参合人的义务：

1．以户为单位按时足额缴纳个人费用（缴费期从7月1日起至11月30日止）；

2．遵守新型农村合作医疗政策规定和规章制度；

3．在就医和获得医药费用补偿时如实提供个人相关资料和信息；

4．法律、法规规定的其他义务。

（五）参加人享有的权利：

1．按规定享受医药费用补偿；

2．查询、核对自己缴费以及获得补偿情况；

3．了解新型农村合作医疗基金的筹集与使用情况；

4．参与新型农村合作医疗监督管理；

5．法律、法规规定的其他权利。

三、新农合基金筹集

（一）每年新型农村合作医疗基金个人筹资标准，由县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“县合管会”）根据国家、省等相关文件精神，结合我县农村经济发展状况及上年度收支平衡情况确定。

（二）各级财政补助。

（三）新农合基金筹集办法：

1．农村居民个人应缴基金由各镇人民政府负责筹集，各镇农经站或财政所代收。筹资劳务费用由县财政按筹资总额的4%列入年度预算，由县合管会负责考核发放。

2．农村最低生活保障对象、五保供养对象、重点优抚对象等医疗救助对象的个人缴费由民政部门医疗救助基金全额给予资助。

3．县财政将新型农村合作医疗财政补助资金列入财政预算，按期足额划拨到县新型农村合作医疗基金财政专户。

四、补偿办法

（一）新农合基金补偿年度。新型农村合作医疗基金按自然年度运行，每年1月1日至12月31日为一个结算年度。参加人缴纳合作医疗基金后，在有效补偿时间内享受补偿，当年度患者住院补偿按累计分段补偿。

（二）补偿兑付事务由县合管会委托符合条件的机构承办。

（三）参加人申请补偿时，必须提供居民健康卡（或参合缴费收据）、转诊建议书（在县级以上医院就诊的）、医疗收费收据、住院费用清单、出院小结、患者个人身份证明等原始材料。

（四）参加人在县外定点医疗机构住院的，应在出院后六个月内申请补偿。县外就医及外伤患者，兑付承办机构应将参加人就诊及费用信息在其所在的村（居）委会公开栏进行为期10天的公示，公示无异议的，在20个工作日内审核完毕并兑付补偿资金。

五、补偿比例

（一）门诊补偿

1．普通门诊：参加人持居民健康卡（或参合缴费收据）在县内镇卫生院、村卫生室门诊就诊的均给予补偿。镇卫生院门诊就诊费按可报费用的35%予以补偿，每人每天累计补偿限额30元；村卫生室就诊费按可报费用的50%予以补偿，每人每天补偿不超过20元。镇卫生院、村卫生室接诊参加人时直接减免应补偿的部分，每人每年补偿限额300元。

镇卫生院、村卫生室门诊一般诊疗费按70%补偿。

县合管办按辖区内参加人口每人每年27元（含村卫生室）的标准定额补助给镇卫生院，超支不补。村卫生室拨付标准定额由镇卫生院确定。

2．特殊门诊：参加人患以下病种需继续治疗的，携带本人近期在二级及以上医疗机构住院出院小结和专科医生开具的疾病诊断证明书的原件以及本人近期1寸免冠彩照1张，到县合管办填写《金湖县新农合特殊病种门诊申请表》，经县合管办组织有关专家审核同意后，列入特殊门诊病人管理，享受特殊病人门诊报销待遇。

（1）恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗等大额的门诊医药费用以及结石碎石门诊费用，可视同住院，参照同级别医疗机构住院补偿标准补偿。

（2）高血压合并严重心、脑、肾疾病者，再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、风湿性关节炎、风湿性心脏病在镇卫生院按全县统一的诊疗方案,接受镇卫生院系统门诊治疗管理的费用,按40%的比例补偿，每年限额补偿1000元。

（3）Ⅱ型胰岛素依赖型糖尿病、系统性红斑狼疮在金湖县人民医院、金湖县中医院、辖区镇卫生院按全县统一的诊疗方案接受县、镇两级医疗机构门诊治疗管理的费用，按40%的比例补偿，每年限额补偿1000元。

（4）慢性乙型肝炎在县人民医院按统一的诊疗方案，接受抗病毒期门诊治疗的费用，按40%的比例补偿，每年限额补偿4000元（限两个疗程）；非抗病毒期门诊治疗的费用按40%的比例补偿，每年限额为补偿1000元。

（5）残疾人康复项目按《印发金湖县关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知》（金人社发〔2011〕35号）执行。

（二）住院补偿

参加人每次住院费用剔除限补范围医药费后，按以下比例补偿：

1．本县镇级定点医疗机构补偿标准。起付线：200元。超过起付线200元以上部分补偿85%。

2．本县县级定点医疗机构补偿标准。起付线：400元。400元以上至10000元的部分补偿65%；10000元以上至30000元的部分补偿70%；30000元以上的部分补偿75%。

3．本市市级定点医疗机构补偿标准。起付线：600元。600元以上至10000元的部分补偿40%；10000元以上至30000元的部分补偿50%；30000元以上的部分补偿60%。未办理转诊手续的，每段下降10个百分点进行补偿。

4．市外定点医疗机构补偿标准。起付线：800元。800元以上至10000元的部分补偿35%；10000元以上至30000元的部分补偿45%；30000元以上的部分补偿55%。未办理转诊手续的，不进行分段，对超出800元的部分，按可报费用的30%补偿。

5．保底补偿标准。急诊、外出务工在外地公立医院就诊的，其住院费用实行保底补偿。起付线：800元。800元以上部分补偿35%。

6．儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、重型精神病等20种重大疾病，按省、市、县相关文件规定标准予以补偿。

7．参加人全年累计补偿不超过20万元。

8．县合管会可根据收支平衡情况对补偿范围和比例进行年度调整。

六、转诊规定

（一）坚持分级医疗、逐级转诊的原则。

（二）需要转县外医疗机构就诊的，应凭金湖县人民医院或金湖县中医院出具的转诊建议，到县合管办办理登记备案手续，方可到县外定点医疗机构就诊。

（三）参加人因病情急、危、重等特殊原因不能在住院前及时到县合管办办理登记备案手续的，应在住院之日起15个工作日内到县合管办办理登记备案手续。

（四）参加人随直系亲属长期居住在市外的，需提供有效证明，到县合管办办理异地就医申请，在批准的公立医疗机构住院费用,视同转诊补偿。

七、特殊病种

（一）除细菌性和阿米巴痢疾、淋病、梅毒和丙类传染病外，其余的国家法定传染病患者在县人民医院感染科和淮安市第四人民医院住院就诊的，提高10%予以补偿。

（二）精神病人在县人民医院精神科和淮安市第三人民医院住院就诊的，提高10%予以补偿。

（三）白血病患者在定点医院就诊的住院费用在原报销基础上提高10%予以补偿。

（四）对在县内定点医疗机构住院，治疗过程中使用中草药医治的，对于中草药部分费用在原报销比例基础上提高10%予以补偿。

（五）符合国家计划生育政策（凭结婚证、准生证）在县内定点医疗机构住院分娩的，纳入合作医疗补偿范围，可补费用扣除公共卫生服务孕产妇补助费后，按合作医疗比例补偿。

八、限补范围

（一）药品类

超出《国家基本药物目录》、《江苏省基层医疗卫生机构增补药物目录（2011版）》、《江苏省新型农村合作医疗基本用药目录》（2009版）及《淮安市新型农村合作医疗补充药物目录》范围的药品。

（二）服务项目类

1．挂号费、住院病历工本费、陪客费、会诊费、档案袋费；

2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费（指医院开设的特诊及优诊优价病房等）、特约上门服务费、申请特别医护等特需医疗服务费用。

3．超出《淮安市新型农村合作医疗医疗服务项目》的项目。

（三）非疾病治疗项目类

1．各种整容、美容、矫形、生理缺陷的手术（包括检查、治疗、药品费用），如治雀斑、粉刺、面部色素沉淀、黑斑、痣、鞍鼻、近视眼矫形、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、洁牙、镶牙、牙列不齐矫治、色斑牙治疗、治疗腋臭等美容矫形的一切费用；

2．各种减肥、增肥、增高、戒烟等项目费用；

3．各种医疗咨询（心理咨询、健康咨询），医疗保险费（指医疗期间手术治疗加收的保险费）。

（四）治疗项目类

1．各类器官组织移植的器官源或组织源；

2．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、体疗、磁疗等辅助性治疗项目；

3．各种性病治疗。

（五）诊疗设备检查及医用材料类

1．单项超过500元的辅助检查项目；

2．特殊设备治疗：立体定向放射装置（伽马刀、x一刀）、中子刀、超声刀、细胞刀、聚焦刀、心脏射频消融等大型医疗设备的治疗项目按50%折价后记入可报费用补偿，单项折价后不得超过10000元；

3．医院材料：单价在1000元以上的国家规定的医用材料按50%折价后记入可报费用补偿，单项折价后不超过10000元；

4．进口医用材料原则上不予补偿。如国内无同类产品的，经县合管办审批后，按50%折价后记入可报费用补偿，单项折价后不超过10000元。

（六）床位费

1．镇卫生院每天住院床位费超过10元的部分；

2．县级医院每天住院床位费超过20元的部分；

3．县级以上医院每天住院床位费超过30元的部分。

（七）其他不予补偿项目

1．各种不孕不育症医药费用、计划生育手术医药费用、计划外分娩、县外医疗机构分娩的医药费用、性功能障碍的医药费用、避孕用具、各种科研性临床验证的诊疗项目费用；

2．由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残及交通事故（包括自伤）、工伤、医疗事故及有明确第三方责任的伤害等所发生的一切医药费用；

3．被合作医疗管理机构停诊的定点机构、科室及医务人员，在停诊期间所发生的一切医药费用；

4．治疗期间与参加人病情无关的药品、检查、治疗费以及其他不属于合作医疗基金支付范围的费用；

5．就（转）诊交通费、急救车费；

6．空调费、电视费、婴儿保温箱费、婴儿床位费、婴儿游泳费、尿布费、卫生纸费、保健证书费、产妇卫生费、产后访视费、担架费、取暖费、食（药、物）品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

7．陪护费、护工费、洗理费、煎药费、清洁费及生活料理费；

8．膳食费、招待费和生活补助费；

9、服务项目费用、药品费用及材料费用超出县合管办确定的最高限价的；

10．参合住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第二天起的一切费用，挂名住院或不符合条件住院的医疗费用以及出院带药；

11．对借用、冒用他人合作医疗证的，伪造、编造、篡改发票、清单、出院记录或身份证等相关补偿材料，以及有其他弄虚作假行为的，一经发现，取消补偿资格；

11．在国外及港澳台就诊的费用；

12．住院发票显示已获得城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、企业职工医疗保险、新型农村合作医疗等社会保险补偿的医疗费用；

13．县外非定点民营医疗机构就诊的医药费用；

14．从出院之日起，超过6个月未办理相关补偿手续的。  

九、监督管理

（一）新型农村合作医疗基金实行专户管理，县财政设立合作医疗基金财政专户，接收省、市、县财政配套扶持资金，收缴农村居民个人上缴的合作医疗基金、镇集体经济组织、社会团体和个人对合作医疗的资助、捐赠等，向兑付承办机构划拨补偿专款。

（二）新农合基金实行“分月总量控制，分块包干结算”。综合调配基金、门诊补偿基金、门诊特殊补偿基金、镇级住院补偿基金、县外及事后住院补偿基金、县级住院补偿基金、购买商业大病保险基金等，实行分块包干，引导医疗机构合理控费，力求基金收支平衡。具体实施方案由县合管会负责制定并实施。

（三）各镇政府必须加强代筹基金的管理，做到录入参加人信息、代筹基金、缴费票据“三统一”，代筹基金于上年的11月30日前缴至县合作医疗基金财政专户，县级财政扶持资金本年度内要足额配套到位。

（四）新型农村合作医疗基金的支出由县合管办提出月度用款计划，经县财政部门审核批准后将资金拨付至支出专户，确保其在规定时限内向参加人兑付补偿资金。

（五）新型农村合作医疗基金筹资、管理及兑付承办机构要建立健全新型农村合作医疗基金管理的各项规章制度，做到基金封闭运行，专款专用，严禁挤占和挪作他用。

（六）合作医疗管理机构和兑付承办机构的工作经费由县财政安排，不得使用合作医疗基金。

（七）兑付承办机构应建立健全补偿核查、审批制度，严防骗取补偿，杜绝超范围、超比例等人情补偿。

（八）定点医疗机构必须严格遵守新型农村合作医疗各项规定，认真审核参合身份，严禁出具虚假证明材料；规范医疗行为，确保医疗质量，并为患者提供医药费用清单；杜绝大处方、人情方和乱用药、乱检查、乱收费等现象的发生。如需使用药物目录以外的药品以及不予补偿的材料、检查等，应事先向参合患者说明情况，并得到患者或患者家属的签字同意。

（九）继续推行综合支付方式改革，进一步完善以按病种付费为重点，结合实施按床日付费或按人头付费配套改革措施，全面调控住院费用水平。定点医院实行准入退出制度，具体办法由县合管会制定。

（十）县合管办要在每月5日前，在县卫生行政部门网站上公示上月参加人到县外医院住院补偿情况；县人民医院、县中医院要在每月5日前在院公示栏公示上月参加人在本院住院补偿情况；各镇卫生院要在每月5日前，在本院公示栏、村卫生室公示栏、村部公示栏，公示上月参加人在本院住院补偿情况和本镇参加人到镇外医院住院补偿情况。

（十一）财政部门要认真履行监督职能，对经办机构办理的医疗费用补偿情况，要定期组织检查，发现问题，及时纠正处理。

（十二）县级审计部门每年对县合管办的基金收支管理情况进行审计。审计结果报同级政府和上级财政、卫生、审计部门，并向社会公告。

十、法律责任

依据《江苏省新型农村合作医疗条例》第七章规定，对违反新型农村合作医疗政策规定的给予以下处理：

（一）以伪造证明材料、使用他人新型农村合作医疗证件就医等手段骗取补偿费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

（二）定点医疗机构明知就医人使用他人新型农村合作医疗证件，仍为其提供医疗服务，致使补偿费用被骗取的，由卫生行政部门对定点医疗机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

（三）医疗机构提供虚假证明材料，为他人骗取补偿费用提供条件的，由卫生行政部门对医疗机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，有执业资格的，依法吊销其执业证书。

（四）定点医疗机构以伪造证明材料等手段骗取新型农村合作医疗基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，经办机构应当与其解除新型农村合作医疗定点服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，有执业资格的，依法吊销其执业证书。

（五）定点医疗机构未按照新型农村合作医疗定点服务协议提供医疗服务，或者进行不合理检查、治疗和用药的，由卫生行政部门责令改正；拒不改正的，予以通报，经办机构应当与其解除新型农村合作医疗定点服务协议。

（六）侵占、挪用新型农村合作医疗基金，或者将新型农村合作医疗基金用于投资的，由卫生行政部门、财政部门、审计部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（七）经办机构、个人缴费收缴单位及其工作人员有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给新型农村合作医疗基金、参加人造成损失的，依法承担赔偿责任：

1．未按照规定为参加人办理登记注册的；

2．未按照规定将筹集的新型农村合作医疗基金存入财政专户，或者将新型农村合作医疗基金用于参加人医药费用补偿以外的支出的；

3．未按照规定支付新型农村合作医疗补偿费用的；

4．有违反《江苏省新型农村合作医疗条例》规定的其他行为的。

（八）违反《江苏省新型农村合作医疗条例》规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

十一、 附 则

（一）本《办法》由县合管办负责解释。

（二）本《办法》从2015年2月1日开始施行。2011年6月17日金湖县人民政府颁布的《金湖县新型农村合作医疗管理办法》（金政发〔2011〕64号）同时废止。