各县区人民政府，市各委办局，市各直属单位：

　　为创新精准扶贫举措，有效缓解“因病致贫、因病返贫”难题，促进低收入农户精准脱贫，切实加快脱贫致富奔小康进程，市政府决定从2017年起，在全市建档立卡低收入农户中建立精准扶贫补充医疗保险制度。现提出如下指导意见。

一、重要意义

　　随着新型农村合作医疗保险制度的不断完善，农村居民大病保险和各类救助政策的实施，全市农村居民的医疗保障水平稳步提高，但仍有部分群众因病致贫、因病返贫。据全市“十三五”期间建档立卡低收入农户数据统计和调查分析，因病致贫的比重高达45%，位居各类致贫原因之首；已经脱贫的低收入农户因病返贫比重达15%左右。尤其是患重大疾病的一般贫困户，仍有较大数额的自付医疗费用，导致支出型贫困。建立低收入农户精准扶贫补充医疗保险制度，有利于贯彻精准扶贫的基本方略，提高扶贫工作的精准度和实效性，保证在全面小康的征程上做到“一个不少、一户不落”；有利于完善农村医疗保险制度，进一步提高农村医疗和社会保障水平。各地各有关部门要从全面建成小康社会的大局出发，立足脱贫攻坚实际，充分认识建立低收入农户精准扶贫补充医疗保险制度的必要性和重要性，深入调研，积极探索，稳妥实施。

二、总体要求

（一）指导思想

　　认真贯彻落实习近平总书记精准扶贫精准脱贫战略思想，全面贯彻中央、省、市扶贫开发工作会议精神，通过完善制度对新型农村合作医疗和大病保险进行有益补充，在新型农村合作医疗、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、贫困家庭儿童大病救助和临时救助等补偿的基础上再次补偿，以减轻建档立卡低收入农户医疗费用自付负担，努力构建缓解“因病致贫、因病返贫”问题的新机制，为脱贫致富奔小康增添新动力。

（二）基本原则

1．坚持聚焦难点，统筹安排。聚焦建档立卡低收入农户自付医疗费用仍然较高的突出问题，创新精准扶贫补充医疗保险机制，充分发挥精准扶贫补充医疗保险与新型农村合作医疗、大病保险、医疗救助等协同互补作用，加强制度衔接，形成扶贫合力。

2．坚持政府主导，商业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。引入商业保险机构参与，充分发挥商业保险的补充作用，提高精准扶贫补充医疗保险的运行效率和服务水平。

3．坚持县区切块，专户管理。全市以县区为单位组织实施。各县区分别作为独立的区域核算单位，负责其辖区范围内的精准扶贫补充医疗保险业务；分别设立精准扶贫补充医疗保险资金专户，并与承办商业保险机构签订服务协议。

4．坚持稳妥推进，持续运行。统筹兼顾、分类指导、先期试行，根据筹资、运行等情况适时调整补偿范围、比例和起付线，确保平稳推进。

三、参保对象及范围

　　以“十三五”期间参加农村新型合作医疗的全市建档立卡低收入农户为对象，开展精准扶贫补充医疗保险工作。对“十三五”期间建档立卡动态调整中已脱贫退出、新增和返贫低收入农户，均纳入参保范围。各县区应确保建档立卡低收入农户参加新型农村合作医疗和大病保险，实现应保尽保。在此基础上，淮阴区、淮安区、涟水县、盱眙县等低收入农户较多的县区，必须建立低收入农户精准扶贫补充医疗保险制度，将建档立卡低收入农户全部纳入精准扶贫补充医疗保险范围。其他低收入农户较少的县区，开展精准扶贫补充医疗保险有困难的，也可因地制宜探索其他大病补充保障救助方式。

四、补偿方式及标准

1．补偿方式。对建档立卡低收入农户患病住院和门诊特殊病种人员的合规医疗费用，经新型农村合作医疗和大病保险补偿后，剩余部分由精准扶贫补充医疗保险再次补偿。其中，一般贫困户经新型农村合作医疗保险和大病保险等补偿后，合规医疗费用剩余部分适用精准扶贫补充医疗保险补偿；低保贫困户和五保贫困户经新型农村合作医疗、大病保险和城乡医疗救助、疾病应急救助、贫困家庭儿童大病救助等补偿后，合规医疗费用剩余部分适用精准扶贫补充医疗保险补偿。

2．补偿标准。原则上，全市统一补偿标准。2017年，对低收入农户医保范围内住院自付费用（含门特费用），分段累进分档按比例赔付。赔付起付线为10000元，扣除10000元起付线后医保范围内自付费用在10000元以下的部分赔付70%；10000-20000元的部分赔付80%；20000-40000元的部分赔付90%；40000元以上的部分赔付95%，不设定最高赔付限额。采取其他低收入农户大病补充保障救助方式的县区，应比照上述补偿标准执行。根据上年度资金运行情况及物价因素影响，赔付起付线、分段赔付比例可在下年度适时调整。

五、资金筹集及划转   

1．资金筹集标准。原则上，全市统一筹资标准。2017年为人均100元，以后年度可根据补偿标准的变化适当调整。

2．资金筹集渠道。县区政府负责资金的筹集。鼓励不断探索创新，多渠道筹集精准扶贫补充医疗保险资金。低收入农户个人不缴纳精准扶贫补充医疗保险费用。原则上，按照“财政资金+其它调节资金（福彩公益金和红十字会、慈善总会等相关基金）+社会募集资金”的渠道和方式筹集。市财政视县区低收入人口规模和工作开展情况，“十三五”期间，在市级财政扶贫专项中每年给予适当补助。

3．资金划转。县区财政部门设立精准扶贫补充医疗保险资金专户，专项资金由县区财政部门负责划转至当地专户。在协议确定时间内，县区财政部门将资金拨付给承办保险机构，承办保险机构出具保单和开具正规发票。

六、运行及管理

1．运作模式。通过政府采购的方式选择规模大、实力强、信誉好的商业保险机构作为精准扶贫补充医疗保险的承办保险机构。承办保险机构应将其作为履行扶贫社会责任，不以盈利为目的。依托社会保险信息系统，自动标识建档立卡低收入农户，实行“一站式”服务，全程监控赔付和承办情况。

2．管理方式。精准扶贫补充医疗保险资金实行单独分项核算，单独记账，专款专用。县区建立补偿风险预警机制，设立风险预警线，强化承办保险机构的风险管控责任。按照筹集总保费的一定比例设置风险警戒线和承办保险公司工作经费，以及对承办保险公司风险管控责任考核事项，由县区通过政府采购等程序确定。补偿率低于风险预警线的，结余部分转入县区精准扶贫补充医疗保险资金专户；高于风险预警线的，超出部分按协议由县区政府和承办保险公司共同承担。县区政府承担的部分，从精准扶贫补充医疗保险专户结余资金中弥补，结余不足的，由县区财政补足。县区建立健全精准扶贫补充医疗保险资金预决算、财务会计等制度，规范资金管理，确保资金安全运行；承办保险机构每季度提交资金使用情况分析报告，按年度提交总结报告；财政部门根据年度审计报告结算精准扶贫补充医疗保险资金。

七、保障措施

1．明确责任，加强协调。县区政府承担建立低收入农户精准扶贫补充医疗保险制度主体责任。各级卫生计生、人社、民政部门会同扶贫部门和承办商业保险机构共同做好软件平台开发、数据采集、系统服务等工作；各级财政部门会同扶贫、卫生计生、人社、民政等部门统筹做好资金的安排保障工作；市、县区扶贫办统筹做好建档立卡低收入农户认定把关等工作；承办保险机构应积极履行社会责任和精准扶贫义务，及时与现有医疗保险系统平台做好衔接并建立专业团队。

2．严格监管，有效运行。各级扶贫、卫生计生、人社、物价、保协等部门负责加强对承办保险机构监督与考核，加强对定点医疗机构的管理。各级审计、财政、卫生计生、人社、扶贫、物价等部门要加强对精准扶贫保险资金使用情况及财务监管、审计。各级检察、监察等部门要加强违法违纪行为查处，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3．搞好衔接，优化服务。各级卫生计生、人社、民政、扶贫部门和承办保险机构要做好精准扶贫补充医疗保险与新型农村合作医疗保险、大病保险、城乡医疗救助等政策衔接。承办保险公司要建立健全医保智能识别、审核系统，监控医疗机构诊疗过程，确保资金运行安全；在精准扶贫补充医疗保险运行全程引入保险经纪人机制，派员入驻定点医疗机构，为建档立卡低收入农户提供入院就医、补偿结算和咨询指导等服务工作。

各县区政府根据本意见因地制宜制定具体实施办法，从2017年1月1日起试行。

淮安市人民政府

2016年12月28日

淮政发（2016）184号.doc