各县（区）人民政府，市各委办局，市各直属单位：

    市发展改革委、市卫生局、市财政局、市人力资源社会保障局、市民政局、市保险行业协会制订的《淮安市城乡居民大病保险实施办法》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

淮安市人民政府办公室

2013年5月24日

淮安市城乡居民大病保险实施办法

    市发展改革委   市卫生局   市财政局 市人力资源社会保障局   市民政局   市保险行业协会

第一条 为进一步完善城乡居民医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 本办法所称城乡居民大病保险，是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

第三条  城乡居民大病保险由政府组织，商业保险机构承办。市人力资源社会保障局、市卫生局和市财政局会同有关部门制定相应配套政策，指导、管理和监督大病保险工作。

第四条  城镇居民医保、新农合大病保险均实行市级统筹。全市统一政策，统一筹资标准，统一待遇水平，统一组织实施。

第五条 城乡居民大病保险资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的县（区），利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的县（区），在提高年度筹资标准时统筹安排大病保险资金，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。具体筹资标准由市人力资源社会保障局、市卫生局和市财政局根据城乡居民大病保险运行情况及相关政策，每年测算一次，适时调整，在城镇居民、农村居民大病保险实施方案中予以明确。

第六条 大病保险保障对象为淮安市城镇居民医保和新农合的参保（合）人。

第七条 参保（合）人因患大病发生的高额医疗费用，在按相应的基本医保政策规定补偿后，由大病保险对个人负担的合规医疗费用给予一定的保障。

高额医疗费用，以个人年度累计负担的合规医疗费用超过市统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入的一定比例作为判定标准，以千元为单位。具体金额由市人力资源社会保障局、市卫生局和市财政局根据城乡居民大病保险运行情况及相关政策进行确定，在城镇居民、农村居民大病保险实施方案中予以明确。

合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用，具体由市人力资源社会保障局、市卫生局根据省有关规定确定。

第八条  参保（合）人在统筹年度内发生的、符合大病保险保障范围的个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付线标准以上部分，按医疗费用高低分段确定支付比例，原则上医疗费用越高分段支付比例越高。具体支付比例由市人力资源社会保障局、市卫生局确定，实际支付比例不低于50%，在城镇居民、农村居民大病保险实施方案中予以明确。

第九条 城乡居民大病保险结算方式：对单次住院个人负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准的，在其结算基本医保时给予支付；对单次住院个人负担的合规医疗费用未超过大病保险补偿起付标准的，在年度内又多次住院的，在其累计超过起付标准时给予支付。

第十条 大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，并实行 “一站式”即时结算服务。对暂不能进行即时结算的，如患者单次住院费用达到大病保险补偿标准，商业保险机构应及时办理结报。统筹年度末，对参保（合）人大病保险补偿不足的，予以补充补偿。城乡医疗救助在大病保险后进行，在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

第十一条  合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法，并对超额结余及政策性亏损予以动态调整。通过政府招标形式分别确定商业保险机构，以保险合同形式承办城乡居民大病保险。具体由市人力资源社会保障局、市卫生局和市财政局负责组织实施。

第十二条  本实施办法未涉及的事宜按照国家和省大病保险有关政策规定执行。

第十三条  本实施办法自2013年7月1日起施行。

淮政办发（2013）104号.doc