阿州医保发〔2020〕33 号

阿坝州医疗保障局

关于进一步做好国家谈判药品和部分高值药品支付管理的通知

各县（市）、卧龙医疗保障局：

根据《四川省医疗保障局四川省人力资源和社会保障厅转发<国家医保局人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知>的通知》（川医保发〔2019〕38号）、《四川省医疗保障事务中心关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知》（川医保中心办〔2020〕1号）、《四川省医疗保障局转发<国家医保局国家卫生健康委关于做好2019年国家谈判药品落地工作的通知>的通知》（川医保中心办〔2020〕12号）以及《阿坝州医疗保障局关于国家谈判药品和部分高值药品支付管理的通知》（阿州医保发〔2019〕6号）文件要求，为进一步推进国家谈判药品和部分高值药品在我州落地落实，提升参保人员待遇水平和用药的可及性，结合我州实际，现就进一步做好国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关事宜通知如下。

一、加强目录管理

按照医疗保险用药分类支付管理原则，将国家谈判药品分为单行支付药品、高值药品和乙类支付药品。其中单行支付药品58种，高值药品18种，按乙类支付药品57种。单行支付药品和部分高值药品协议有效期内严格按照相关支付规定执行。2017年谈判准入、2019年谈判中未能成功续约的拉帕替尼、氟维司群、重组人干扰素β-1b等3个药品，对2019年12月31日前已经按规定开始使用的患者，实行6个月报销过渡期，过渡期内医保基金可以继续支付，2020年7月1日起不再支付，定点医疗机构要根据患者治疗情况适时替换治疗药品。

二、规范支付管理

（一）支付比例。

1.单行支付药品。不计起付线，由基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中：职工支付比例为80%，城乡居民支付比例为70%。

2.乙类药品。按我州现行乙类药品规定执行，职工医保和居民医保参保人员个人首付10%。

3.高值药品。高值药品按药品单行支付保障方式管理，职工和城乡居民支付比例均为80%。报销总费用累计计入基本医疗保险年度内最高支付限额。

（二）支付管理。

单行支付药品和高值药品报销总费用累计计入基本医疗保险年度内统筹基金支付限额，由个人负担的药品费用不再纳入职工大病保险、机关事业单位工作人员补充医疗保险和居民大病保险、大病医疗补充商业保险支付。国家谈判药品使用涉及的医保支付费用不纳入医院总控、药占比等指标的考核。

三、落实“五定管理”

单行支付药品和高值药品实行五定管理，即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。

（一）认定、治疗管理。

将阿坝州人民医院、汶川县人民医院确定为我州区域内就医参保人员的认定、治疗机构，参保人员异地就医参照就医地医疗保障部门公布的认定、治疗机构执行。参保人员使用单行支付药品和高值药品应选择一家治疗机构建立实名制档案。治疗机构对患者进行病种及用药审核时，应核实参保人员姓名、性别、年龄、身高、体重、社保卡编码、单位名称、病种认定治疗等信息，并准确填写《单行支付药品（高值药品）病种认定表》（附件3）、《单行支付药品（高值药品）病种治疗方案申请表》（附件4），以便患者报参保地医疗保障经办机构审核备案。参保人员因治疗方案或治疗机构需变更的，应在变更的认定或治疗机构填写《单行支付药品（高值药品）病种治疗方案变更申请表》（附件5）申请变更，并报参保地医保经办机构备案。

州域内认定、治疗。参保人员在阿坝州人民医院、汶川县人民医院认定治疗的，由相关责任医师根据实际情况填写相关表格，连同符合单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的相关资料提交至参保地医疗保障经办机构审批认定。

2.异地认定、治疗。参保人员在异地已开通四川省特殊药品异地直接结算系统的病种认定医疗机构可以直接认定，相关医师根据实际情况填写相关表格后由医疗机构将相关申请表和认定资料上传至四川省特殊药品异地直接结算系统，参保地医保结算系统接收认定信息，各级医疗保障经办机构需将异地特殊药品认定信息打印、归档。参保人员在异地未接入四川省特殊药品异地直接结算系统的病种认定医疗机构使用单行支付药品及高值药品，需将责任医师根据实际情况填写的相关表格和资料提交到参保地医疗保障经办机构审批认定。

（二）责任医师管理。参保人员州内就医按州医疗保障局公布的名单为准（详见附件1、附件2）；参保人员异地就医参照就医地医疗保障部门公布的名单为准。

（三）供药机构管理。参保人员州内就医使用单行支付药品及高值药品由治疗机构负责供应保障；参保人员异地就医使用单行支付药品及高值药品参照就医地医疗保障部门公布的供药机构供应保障。

四、就医结算

参保人员经审批后,实行“五定”管理的单行支付药品或高值药品费用可纳入报销。

（一）参保人员在阿坝州人民医院、汶川县人民医院及异地未接入四川省特殊药品异地直接结算系统的机构开具的单行支付药品或高值药品费用，需持处方、费用票据到参保地医保经办机构报销。

（二）参保人员在参保地备案登记后，在异地已接入四川省特殊药品异地直接结算系统的机构开具的单行支付药品或高值药品费用可持社会保障卡直接结算。

五、工作要求

（一）简化经办流程，强化特药管理。各地要切实做好单行支付药品和高值药品落地工作，在实施过程中要注意做好政策衔接，确保参保人员待遇不降低。进一步加强管理，严格按照单行支付药品和高值药品的认定标准，认真做好参保人员的特殊药品使用认定、治疗、用药、支付、实名制管理等工作。结合四川省特殊药品异地直接结算工作的开展，强化单行支付药品和高值药品异地使用的管理，切实简化流程、缩短认定时间，确保参保人员用药及时、报销及时。

（二）加强宣传力度，促进规范用药。阿坝州作为全省首批接入四川省特殊药品异地直接结算系统的市州，极大的方便了参保人员单行支付药品、高值药品的认定、治疗和结算。各地要进一步加强政策宣传，特别是加大单行支付药品和高值药品认定、支付的相关政策的宣传力度，提高参保群众的知晓率，切实减轻需要使用单行支付药品、高值药品参保人员的高额负担。

（三）强化监督管理，打击欺诈骗保。各地要加大国家谈判药品使用监督管理。建立异地就医特殊药品认定管理机制。单行支付药品和高值药品异地认定、结算在简化参保人员使用特殊药品审批流程及结算报销的同时，也会存在一定的风险，各地应加强管理，及时核查，确保基金安全。同时要强化内控管理，严格执行谈判药品的限定支付范围，加强对费用高、用量大的药品进行重点监控，坚决打击骗取医保基金的违法行为。

本通知从2020年1月1日起执行。

附件:1.阿坝州单行支付药品治疗机构及责任医师名单

2.阿坝州高值药品治疗机构及责任医师名单

3.单行支付药品（高值药品）病种认定表

4.单行支付药品（高值药品）病种治疗方案申请表

5.单行支付药品（高值药品）病种治疗方案变更申请表

阿坝州医疗保障局

2020年5月19日