各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局、民政局、卫生计生局、扶贫办、税务局：

为认真贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神和《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》，扎实做好2018-2020年医疗保障扶贫工作，根据《国家医保局 财政部 国务院扶贫办关于印发<医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）>的通知》（医保发〔2018〕18号）、《广西壮族自治区医疗保障局等5部门关于印发<广西医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）>的通知》（桂医保发〔2018〕1号）的要求，结合我市实际，市人力资源和社会保障局、财政局、民政局、卫生计生委、扶贫办和税务局联合制定了《贵港市医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》。现印发给你们，请认真组织实施。

贵港市人力资源和社会保障局

贵港市财政局

贵港市民政局

贵港市卫生和计划生育委员会

贵港市扶贫开发办公室

贵港市税务局

2019年2月19日

贵港市医疗保障扶贫三年行动实施方案

（2018-2020年）

为进一步做好建档立卡贫困人口、特困人员等农村贫困人口医疗保障工作，推动我市医疗保障扶贫攻坚工作有效落实，结合我市医疗保障部门行业扶贫的实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党中央、国务院以及自治区、我市党委和政府关于打赢脱贫攻坚战的决策部署，紧紧围绕国家、自治区的医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）有关要求，坚持精准扶贫精准脱贫基本方略，坚持脱贫攻坚目标和现行扶贫标准，将打赢脱贫攻坚战作为当前和今后三年的首要任务，立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项制度作用，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平，为实现2020年我国现行标准下农村贫困人口脱贫提供坚强保障。

（二）基本原则

坚持现有制度，加强综合保障。立足基本医疗保险、大病保险、医疗救助等现有制度功能，坚持普惠政策与特惠措施相结合，统筹医疗保障扶贫整体设计，合理统筹使用资金和服务资源，充分发挥综合保障能力。

坚持基本保障，明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，加强医疗费用管控、提高资金使用效率，尽力而为、量力而行，千方百计保基本、始终做到可持续，防止不切实际过高承诺，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。

坚持精准扶贫，确保扶贫实效。精准识别扶贫对象，精准使用扶贫资金，精准实施扶贫政策，加强贫困人口精细化管理，掌握贫困底数，细化扶贫措施，明确扶贫目标，落实各级责任，夯实扶贫效果。

坚持协同配合，形成保障合力。加强医疗保障扶贫与医疗扶贫衔接，协同解决医疗资源不足问题，提高贫困人口医疗服务利用可及性；坚持社会保障与家庭尽责相结合，既加大外部帮扶，又引导增强自我健康意识，落实家庭照护责任。

（三）任务目标

到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力。

——实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%。

——建档立卡贫困户中，符合参保条件的应参保人口100%参加当年基本医疗保险。

——脱贫摘帽贫困县、脱贫摘帽贫困村的居民基本医疗保险参保率不低于上年度全国平均水平。

——全面落实城乡居民基本医疗保险扶贫倾斜政策，保障水平整体提升。

——完善大病保险扶贫政策，继续实行建档立卡贫困人口大病保险起付线降低50%、报销比例提高10%、不设封顶线；提高大病保险的运行效率，提升服务能力。

——医疗救助托底保障能力进一步增强，确保年度救助限额内农村贫困人口医保范围目录内个人自付住院医疗费用救助比例不低于80%，对特殊困难的人口，各县（市、区）可根据实际进一步加大倾斜救助力度。

——促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻农村贫困人口目录外个人费用负担。

——医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。

二、重点措施

（一）提高城乡居民医保个人缴费补助力度，实现贫困人口应保尽保

1.加大城乡居民医保个人缴费补助力度。符合规定的建档立

卡贫困人口（含未脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口）的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的财政补助比例提高到100%。城乡居民基本医疗保险个人缴费补助的60%部分，按现有资金渠道解决，并根据现行政策由自治区财政和市县财政按照8:2分担，其中市县部分由市与三区财政按1:2分担；其余的40%部分所需资金，由县（市、区）通过统筹中央、自治区相关补助资金（包括各级城乡医疗救助资金）和新增预算安排等多渠道解决。对于退出户家庭参保人员的参保费用（个人缴费部分）财政补助，由各县（市、区）根据实际，实行差异化政策。〔责任单位：市财政局、市人社局、市扶贫办、市税务局，各县（市、 区）人民政府。排名第一的为牵头单位，下同〕

2.确保贫困人口医疗保险应保尽保。结合全民参保计划的推进，积极主动为农村贫困人口开展参保登记等经办服务工作，加强信息共享和数据比对，做好身份标识，为业务办理提供数据支撑，切实提高业务经办精准度和便民服务水平。根据医保政策规定，及时完成全市贫困人口的信息提取、登记录入、资金申报等工作，确保贫困人口医保待遇不受影响。做好参保缴费职能划转的工作衔接，确保贫困人口应保尽保，不漏一人，充分发挥医保扶贫的基本保障作用。〔责任单位：市人社局、市扶贫办、市税务局，各县（市、 区）人民政府。〕

（二）全面落实城乡居民医保扶贫政策，提高贫困人口待遇水平

按照国家和自治区的统一部署，继续完善城乡居民基本医疗保险政策，均衡城乡保障待遇，稳定住院保障水平，进一步完善城乡居民基本医疗保险的门诊统筹，减轻患者医疗费用负担。

1.实行住院报销倾斜。参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口（含未脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口、退出户）在统筹区域内定点医疗机构住院的，取消住院基金起付标准，报销比例提高5%;使用国家基本药物目录内的药品，按照广西现行甲类药品报销比例给予支付；在统筹区域外住院治疗的，住院医疗费用报销比例较同等情况下非建档立卡贫困人口参保人员提高5%。〔责任单位：市人社局〕

2.实行门诊特殊慢性病报销倾斜。建档立卡贫困人口（含未 脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口、退出户）治疗广西统一确定的29种门诊特殊慢性病的，取消起付线，报销比例在现行城乡居民基本医疗保险政策规定提高报销比例的基础上再提高5%，累计提高10%。根据医保基金结余情况，调整我市具体方案，进一步提高对慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病的年度基金支付限额。〔责任单位：市人社局〕

3.提高城乡居民医保二次报销比例。自2018年起，上年度 城乡居民医保基金历年滚存结佘（不含财政预拨下一年补助资金）支撑能力超过3个月（含3个月）的地区，可使用超过基金支撑能力3个月以上的结佘基金，对建档立卡贫困人口（含未脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口、退出户）住院、门诊特殊慢性病医疗费用（不含自费药品及自费项目），经基本医疗保险、大病保险报销后再给予基本医疗保险二次报销30%。由市人社局根据基金结余情况，制定完善实施办法和调整具体报销比例。〔责任单位：市人社局、市财政局〕

（三）有效利用大病保险机制，缓解因病致贫返贫

1.合理确定筹资标准和保障水平。结合基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，根据国家在2018年提出的城乡居民医保人均新增财政补助中的一半（人均20元）用于大病保险的政策，合理确定人均筹资标准。筹资标准由我市按年度实行动态调整。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人支付医疗费用，进行合理分段并设置支付比例。〔责任单位：市人社局、市财政局、市卫计委、市民政局、市保险协会〕

2.加大大病保险倾斜力度。充分发挥城乡居民基本医疗保险与大病保险相衔接的优势，对参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口（含未脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口、退出户）实行大病保险起付线降低50%、报销比例提高10%的倾斜政策，大病保险不设封顶线。〔责任单位：市人社局、市财政局、市卫计委、市民政局、市保险协会〕

（四）加大医疗救助倾斜力度

将所有符合医疗救助条件的建档立卡贫困人口纳入医疗救助范围。经基本医疗保险、大病保险、基本医疗保险二次报销后，剩余的费用计入住院、门诊医疗救助范围，按其相应的类别和标准给予救助，年度救助限额内农村贫困人口医保范围目录内个人自付住院医疗费用救助比例不低于80%。我市可根据当地医疗救助资金筹集情况，适当提高每人年累计救助最高限额。〔责任单位：市民政局、市人社局、市财政厅，各县（市、区）人民政府〕

（五）推进“一站式”直接结算信息化建设

依托全区医疗机构医保信息系统，在继续实行县域内“一站式”直接结算的基础上，于2018年底前实现基本医疗保险、大病保险、基本医疗保险二次报销、医疗救助、兜底保障等信息系统的互联互通、信息共享。在定点医疗机构设立综合服务窗口，逐步实现县域内各项医疗保障政策“一站式”信息交换和即时结算。由定点医疗机构对建档立卡贫困人口住院医疗费用实行“一站式”即时结算。建档立卡贫困人口出院时只需要交纳其个人支付费用，其他费用由各部门按规定在“一站式”信息系统内结算。各级人社、财政、卫计、民政、扶贫等部门以及承办大病保险、商业健康保险业务的保险公司要加快“一站式”信息系统内结算费用的预付、对账、审核、结算和拨付进度。各部门要根据《<中共广西壮族自治区委员会 广西壮族自治区人民政府关于打赢脱贫攻坚战三年行动的实施意见>分工方案》的部署，贯彻落实好健康扶贫兜底保障各项工作。〔责任单位：市人社局、市卫计委、市财政局、市民政局、市扶贫办、市保险协会，各县（市、区）人民政府〕

（六）优化门诊特殊慢性病认定服务

在现行城乡居民医保政策和经办管理的基础上，市人社部门会同卫计部门结合我市实际，制定建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病的认定办法，明确认定标准、认定时间、认定流程等；二级（县级）及以上定点公立医疗机构负责申报材料的收集、整理，定期组织认定并报送医疗保险经办机构备案；医疗保险经办机构（或协调定点公立医疗机构）根据备案名单发放门诊特殊慢性病报销待遇凭证。〔责任单位：市人社局、市卫计委〕

（七）控制医疗费用不合理增长

完善支付方式改革，推进统筹区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控制机制。注重医疗费用成本控制，提供使用适宜的基本医疗服务，切实降低农村贫困人口医疗费用总体负担。定点医疗机构要依据国家和自治区公布的病种临床路径，将建档立卡贫困人口住院治疗纳入临床路径管理，严格实行按病种收付费。原则上建档立卡贫困人口使用《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》费用应占总费用90%以上，超出部分由医疗机构自行承担。属特殊病例无法达到规定比例，超出部分要纳入兜底保障范围的，需报当地卫计、人社部门审批。〔责任单位：市卫计委、市人社局〕

三、保障措施

（一）加强组织领导。按照国家、自治区统筹协调医疗保障扶贫攻坚的工作部署和具体实施方案，各级各有关部门要加强沟通协作，形成合力，把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任务，将医疗保障扶贫工作纳入年度重点任务推进。发挥机构改革优势，加强制度政策协同，确保工作衔接顺畅。坚持市级负总责、县市区落实、乡村实施的工作机制，增强政治担当、责任担当和行动自觉，层层传导压力，层层分解任务，层层压实责任，强化政策落实落地，确保各级医疗保障扶贫攻坚工作取得实效。

（二）加强政策宣传和风险防范。各级各有关部门要广泛开展形式多样的医疗保障扶贫政策宣传活动，指定专门窗口和专人负责政策宣传，充分发挥门户网站、新媒体、12333热线、基层就业社保服务平台和对口帮扶人员的作用，切实帮助贫困人员解决政策不知晓、医疗费用报销难的问题。同时，要加强医疗保障扶贫政策风险评估，建立重大事件应急处置机制，加强对脱贫攻坚的舆情监测，合理引导社会舆论。

（三）持续开展作风问题专项治理。各级各有关部门要以作风攻坚促进脱贫攻坚，要把作风建设贯穿脱贫攻坚全过程，持续开展扶贫领域作风问题专项治理，集中力量解决医疗保障扶贫 领域“四个意识”不强、责任落实不到位、工作作风不扎实、考核评估不严不实等突出问题。强化问责追责，狠抓反面典型，以常态化问责倒逼担当尽责，对存在的作风问题要严肃查处。

（四）加强督促检查。各级人社、税务、民政部门要根据我市脱贫攻坚战三年行动目标任务，加强对农村贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况的监测。建立医疗保障扶贫专项工作调度机制，从2019年1月起，每月4日前向上级主管部门汇总报送贫困人口参保、医保报销和医疗救助等医保扶贫工作指标完成情况。定期开展督促检查，督促指导计划摘帽县贯彻落实中央和自治区脱贫攻坚决策部署，集中力量推进医保扶贫工作，确保脱贫摘帽标准涉及医保指标全部达标。