关于印发推进全市城乡居民基本医疗保险待遇统一实施方案的通知

松医保联发[2019]11号

各县（市、区）医疗保障局、民政局、财政局、卫健委：

为进一步贯彻落实吉林省政府办公厅《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（吉政办发[2016]84号）、《关于加快推进城乡居民基本医疗保险制度“六统一”的实施方案》（吉医改办联发[2017]2号）、《关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（吉医保发[2019]19号）中关于整合城乡居民基本医疗保险制度的总体部署和要求，进一步推进全市城乡居民基本医疗保险保障待遇统一，市医疗保障局会同市民政局、市财政局、市卫健委共同制定了本实施方案，现印发给你们，请认真贯彻落实。

松原市医疗保障局

松原市民政局

松原市财政局

松原市卫生健康委员会

 2019年12月20日

（此件主动公开）

关于推进全市城乡居民基本医疗保险待遇统一实施方案

为进一步贯彻落实吉林省政府办公厅《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（吉政办发[2016]84号）、《关于加快推进城乡居民基本医疗保险制度“六统一”的实施方案》（吉医改办联发[2017]2号）、《关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（吉医保发[2019]19号）、《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见》（吉医保联[2019]21号）等文件精神，按照全省关于整合城乡居民基本医疗保险制度的总体部署和要求，为进一步推进全市城乡居民基本医疗保险保障待遇统一，制定如下实施意见。

一、 指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入贯彻习近平总书记在深入推进东北振兴座谈会议上的重要讲话精神，坚持兜底线、织密网、建机制、补短板解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题。按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，整合城镇居民基本医疗保险和新型合作医疗制度，健全完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，合理均衡城乡居民保障待遇，促进居民医保政策更加健全、制度更加优化、标准制定更加科学，实现全民医保体系持续健康发展。

二、 基本原则

（一）以收定支，收支平衡。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合我市经济发展水平、基金支付能力和管理的实际状况，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准。

（二）立足基本，保障公平。立足本地区经济社会发展水平、城乡居民负担与基金承受能力，尽力而为，量力而行，逐步缩小城乡差距和地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

（三）待遇置换，合理衔接。结合本地区实际，在系统认证和精准测算的基础上，周密制订相关政策标准。加强整合前后保障待遇标准的衔接，通过保障待遇置换妥善处理原有保障政策，实现待遇统一的平衡过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度平衡运行。

（四）完善机制，提升效能。坚持以保基本为主，完善门诊、住院保障政策，通过建立科学、合理、稳定的筹资和待遇支付标准，合理界定基本医疗保险与补充保险、医疗救助制度间的保障层次和功能定位。

三、目标任务

为深入贯彻党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，在省委省政府及市委市政府关于整合城乡居民基本医保制度总体部署的基础上，进一步统一城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，理顺医疗保障管理体制，整合经办管理资源，在市级统筹区域内实现保障待遇政策标准和经办管理服务统一，建立健全覆盖全民、城乡统筹、保障适度、功能互补、管理高效的医疗保障体系。

四、 统一待遇标准的主要内容

（一）支付范围及标准。城乡居民基本医疗保险支付范围，按照全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录，以及国家和省其他有关规定执行。医保统筹基金支付乙类的药品、诊疗项目(含医用耗材)和服务设施项目费用时，个人先行自付比例为10%（高值医用耗材超限价部分完全自付）；支付甲类的药品、诊疗项目和服务设施项目费用时，不再另行设定个人先行自付比例。

参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院费用，分别设个人起付标准、支付比例和年度基金支付限额（具体标准见附件1）。参保人员未履行规定程序，自行异地就医人员的城乡居民基本医疗保险基金支付比例为20%。因本人原因，应直接结算未直接结算的，城乡居民基本医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。政策范围内，城乡居民基本医保住院统筹基金年度最高支付限额（含住院、门诊特殊疾病、门诊特药等医疗费用）为20万元。

城乡居民基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄或长期外出务工，未在居住地参保，取得居住地户籍或居住证的，可向参保地医疗保险经办机构申请办理长期异地就医，并按照国家省和市医保有关规定执行。大学生在实习期间在户口所在地或实习地住院治疗发生的支付范围内医疗费用按我市同级定点医疗机构住院治疗标准支付。发生转诊的，按照我市住院治疗标准支付。

（二）门诊统筹管理。 建立完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病、门诊特殊药品、学生门诊意外伤害等门诊保障制度。

1、普通门诊统筹。普通门诊统筹设立起付标准，二级公立医疗机构为200元，一级公立医疗机构和社区卫生服务中心（站）为100元，村卫生室不设起付标准，一个自然年度只计算一次起付标准。支付比例统一为50%。在一个自然年度内，起付标准以上医疗费用最高限额为700元，其中村卫生室最高限额为100元。支付范围按照省有关规定执行。

2、门诊慢性病。首批将风湿性心脏病(心功能Ⅱ级及以上)等20种疾病纳入全市门诊慢性病保障范围，在实际运行过程中结合基金的使用情况适当调整全市门诊慢性病病种。参保居民在县（市、区）属公立医院和社区卫生服务中心（站）以及乡、镇卫生院享受门诊慢性病待遇。参保居民门诊慢性病起付线为200元，按照规定在定点医疗机构发生的政策规定范围内与申报慢性病病种相关慢性病门诊医药费用报销比例为60％ (具体标准见附件2)。参保人员在同一年度内可享受多个慢性病病种待遇，一个保险年度内参保人员普通门诊统筹保障和门诊慢性病保障的医疗费用最高限额为6500元。

3、门诊特殊疾病。门诊特殊疾病病种按照省有关规定执行（详见附件3）。门诊特殊疾病原则上在二级及二级以上定点医疗机构开展，具体定点医疗机构范围由医疗保险经办机构通过签订协议的方式确定。医疗费用按就诊医疗机构住院起付标准和统筹基金支付比例计算。苯丙酮尿症按照省医疗保障局、省卫生健康委员会联合印发的《关于进一步做好苯丙酮尿症基本医疗保障工作的通知》（吉医保联[2019]12号）执行。

2020年市医疗保障局组织人员对门诊特殊疾病相关情况进行梳理分析、研判评估。综合考虑各病种本地发病率、医疗服务成本以及基金承受能力等因素，通过专家评估、费用测算、协商谈判等环节，与定点医疗机构合理确定特殊疾病的具体付费方式和起付标准、支付标准。制定待遇保障标准时，要综合考虑与本地城镇职工医疗保障待遇之间的有序衔接。

4、门诊特殊药品。门诊特殊药品待遇按照国家、省和市医疗保障有关规定执行。

5、学生门诊意外伤害。在校学生发生无责任人的意外伤害享受门诊医疗保险待遇，起付标准为100元，一个年度内意外伤害门诊医疗费100元（不含100元）以上 至3000 元（含 3000 元）以下部分，由统筹基金支付比例为70%。

(二)住院统筹管理。

1.统一住院统筹待遇。参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，分别设个人起付标准（线）、支付比例和年度基金支付限额。按照定点医疗机构级别(未定级或级别界定不明晰的，可以医保经办机构与医疗机构定点协议管理中，双方约定的医疗机构级别为准)确定参保人员个人自付起付标准(线)，以及按照统筹基金年度最高支付限额分段确定报销比例(见附件1)。按照分级诊疗的有关规定，对于患者上级医院向下级医院转诊开展后续治疗并且两次出入住院间隔在1个月之内的取消当次基层住院起付线。

2.统一42种重大疾病医疗保障待遇。进一步提高城乡居民医疗保障水平，实行城乡居民统一的重大疾病保障政策。针对在定点医疗机构就诊，主诊断和主要治疗操作标准明确，诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。具体保障政策待遇标准按《关于统一城乡居民42种重大疾病医疗保险支付政策的通知》执行。

3、继续深化医保支付方式改革。全面推行以总额预付、按病种付费、按床日付费等多种方式相结合的多元复合式付费方式，积极在全市定点医疗机构推行日间手术付费管理模式，主动控制医疗成本，降低医疗费用，通过不断完善医保支付方式改革措施促进全市医保基金合理使用。健全医疗保险对医疗行为的激励约束机制及质量评价机制和医疗费用控制机制，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务医保付费政策与门诊医保待遇保障功能有机结合。依托基层医疗卫生机构推行按人头付费，各地根据基础包签约数量，将家庭医生签约服务费中医保支付的部分(每人20元/年)全额列入基金支出预算，建立年度考核机，按照指标考核结果确定家庭医生服务费的年度具体支付标准。全市按人头付费的医保基金承担的家庭医生签约基础性服务包付费包括一般诊疗费和基本医疗服务的相关费用（挂号费、诊査费、注射费、药事服务费等）。

五、做好政策衔接

(一)确保原有享受门诊保障人员待遇整体上不降低。按照省医保局关于本次城乡居民医保制度整合确保待遇整体上不降低的总体要求，采取“老人老办法新人新政策”，各县（市、区）要摸清享受门诊保障原政策的人员底数，建立工作台账管理，有序衔接新旧待遇，确保原城乡居民门诊保障待遇执行至当期待遇终止日期（待遇复查日期）。文件实施后，经审核符合政策规定的新进人员，按新门诊政策保障待遇标准，确定相应保障待遇。在脱贫攻坚期内，建档立卡农村贫困人口大病兜底及相关保障待遇保持不变。

(二)设立集中缴费期。全市城乡居民医疗保险设立统一的集中缴费期，2020年度全市城乡居民医保个人集中缴费期限从2019年12月1日开始至2020年2月29日结束。以后年度缴费期限自每年10月1日起至12月31日止。全市学生参保年度从每年9月1日至次年8月31日止，集中缴费期为每年9月1日至10月31日。集中缴费期内参保缴费不设待遇等待期，参保缴费生效后即可享受医疗保险待遇，集中缴费期以外参保的自动设立2个月待遇等待期，等待期满后方可享受医疗保险待遇。原已参加城镇职工基本医疗保险的人员在停（退）保后3个月之内缴纳城乡居民基本医疗保险的，不设待遇等待期，自缴费生效之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；超过3个月后缴纳城乡居民基本医疗保险的，参照首次参保缴费规定执行。城乡居民参保后按规定提前缴满下一年度医疗保险费，欠费小于（等于）3个月的允许补缴，不设待遇等待期；欠费超过3个月视为中断参保，再次参保要重新办理相关手续，同时设立2个月的享受医疗保险待遇等待期。中断缴费和等待期期间发生的医疗费用医保基金不予支付。在全市范围内已参加城乡居民医疗保险超过2个月的人员因户籍变更原因需变更城乡居民医保参保地的，不再重新设立待遇等待期。

（三）做好医疗救助业务衔接。切实落实困难群体医疗救助制度，缴费补助标准和医疗救助待遇标准按照有关规定执行。已参加城乡居民基本医疗保险的人员，在缴费年度内身份转换为困难群体医疗救助人员的，年度缴费个人已经缴纳的保费不退。

（四）统一实行新生儿落地参保政策。全市统一实施新生儿落地参保政策。建立城乡居民全生命周期的医疗保障制度，维护参保家庭成员的医疗保险合法权益。将年度内出生符合计划生育政策的新生儿随母亲享受当年医疗保险待遇，新生儿与母亲共同享有出生年同一年度的同一个最高支付限额（住院统筹支付最高限额为20万元）。

(五)统一城乡居民长期护理保险。扩大照护保险覆盖范围，将原新型农村合作医疗参保人员纳入到原城镇居民长期护理保险政策覆盖范围，按照原城镇居民照护保险有关政策标准执行。城乡居民基本医疗保险划入长期护理保险基金标准为每人每年30元。

（六）统一城乡居民生育保障待遇。全市统一实施城乡居民生育保障政策，将参加城乡居民基本医疗保险的女性居民纳入城乡居民生育保障范围，不单独筹集和设立城乡居民生育保障基金，将城乡居民生育及孕产疾病医疗等费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

女性城乡居民在参加城乡居民基本医疗保险待遇生效后，方可享受规定的生育保障待遇，城乡居民生育保障待遇包括：生育住院医疗费用、孕产疾病住院医疗费用和新生儿抢救及医疗住院医疗费用,生育保障待遇支付实行限额管理，发生的医疗费用在限额以内的，按照实际发生额支付；超出限额的，按规定的限额标准支付，超出部分个人自付。城乡居民生育保障执行城镇职工生育保障的药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围和支付标准（具体待遇标准见附表4)。

属于下列情形的不享受城乡居民生育保障待遇：1、违反人口与计划生育法律、法规及生育保障政策规定的费用；2、在生育和治疗孕产疾病等因医疗事故发生的费用；3、使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费用外的费用；4、欠缴基本医疗保险费期间发生的费用；5、超出城乡居民生育保障规定范围和标准的其他费用。

城乡居民生育保障实行定点医疗管理。城乡居民生育或治疗孕产疾病等须到生育保障定点医疗机构住院，在非定点医疗机构发生的费用，基金不予支付，城乡居民生育保障的定点医疗机构与城镇职工生育保障的定点范围一致。城乡居民生育到定点医疗机构住院时须向院方出示医疗保险证卡、准生证、结婚证、身份证等资料，并按照规定办理入院和出院即时结算手续。城乡居民生育或孕产疾病需转往外地治疗的，由属地生育保障定点医疗机构同意并办理相关转院手续。未办理转院手续的，基金不予支付。

（七）统一城乡居民大病保险待遇。2020年我市大病保险筹资标准为每人65元。大病保险筹资仍按原渠道从基本医保筹资和财政补助资金中划转。参保居民发生高额医疗费用时大病保险个人负担的住院合规医疗费用给予再报销。大病保险合规医疗费用范围为我省现行基本医疗保险目录（不包括目录外和超出医保支付标准部分的医疗费用）。2020年度城乡居民大病保险个人自付住院医疗费用起付标准为10000元，全市城乡特困供养人员、孤儿（含参照孤儿保障的对象）、城乡低保对象、建档立卡贫困人口大病保险个人自付住院医疗费用起付标准为3000元。起付标准自然年度内累计计算，含目录内乙类个人自付部分和住院（门诊特殊疾病中的门诊特定项目除外）统筹基金报销后的医保合规医疗费用中个人自付部分。2020年度城乡居民参保人员住院合规医疗费用中自付部分年度累计超过大病保险起付标准的医疗费用，支付比例分段递增，具体待遇标准按照省医保局、财政厅联合印发的《关于做好2019年城乡居民大病保险工作的通知》（吉医保联[2019]5号）执行，年度统筹基金最高支付限额为30万元。全市城乡特困供养人员、孤儿（含参照孤儿保障的对象）、城乡低保对象、建档立卡贫困人口实行倾斜性支付政策，具体支付标准参照2019年大病保险倾斜支付标准，最高支付限额为30万元，其中，脱贫攻坚期间对建档立卡贫困人口、农村特困供养等农村贫困人口取消当年大病保险封顶线，切实提高农村贫困人口大病保险受益水平。

六、工作要求

(一)提高政治站位，增强制度生命活力。健全完善城乡居民医疗保险制度，是我市深化医药卫生体制改革，全面推进健康建设的重要举措，是进一步健全我市“全民医保”制度体系的组成部分，各地要始终把让人民享有公平可持续的医保待遇作为多层次医疗保障制度体系建设的主线，增强医保制度的吸引力和参保群众的认同感。

（二）坚守制度底线，做好基全运行分析。各地要把完善居民医保政策与医疗保障事业“十四五”规划相结合，加强政策调整前后基金运行的监测和管理。及时制定预警方案，强化医疗服务管理，提高基金互助共济和抗风险能力。在政策调整和执行过程中遇到的新情况新问题要研究解决办法，重大问题要及时报告。

(三)坚持保障适度，合理引导保障预期。各地要加强政策宣传和舆论引导，充分利用广播、电视、报刊、网络等新闻媒体，准确解读政策，妥善回应公众关切，提高和扩大惠民政策的影响力。既要使群众广泛了解政策规定、业务办理流程等，又要合理引导社会预期，科学划分城乡基本医疗保险和大病保险、社会保险和商业保险、医疗保险与公共卫生等制度政策的保障边界，明确各方权利、义务，引导参保患者理性就医，增强全社会的保险责任意识，为政策调整实施营造良好的社会氛围。

本《实施方案》自2020年1月1日起执行，原城镇居民与新农合政策与本《实施方案》有冲突的以此《实施方案》为准。

附件1：

城乡居民基本医疗保险住院费用待遇

标准表

附件2：

城乡居民基本医疗保险门诊慢病病种、支付比例和支付限额表

附件3：

城乡居民基本医疗保险门诊特病病种表

附件4：

松原市城乡居民生育保障

待遇项目和支付标准