各县区人力资源和社会保障局：

　　为贯彻落实省、市卫生与健康大会精神，根据省厅医保改革“三突破”工作目标要求，我局研究制定了《湖州市医保改革“三突破”实施方案》，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。  

　　湖州市人力资源和社会保障局

　　2017年6月22日

湖州市医保改革“三突破”实施方案     

　　今年，省政府提出医保改革“三突破”，省人力社保厅将此列入今年重点工作之一，为确保我市医保改革“三突破”各项工作任务按时完成，特制定实施方案如下：  

　　一、工作目标   

　　根据省人力社保厅推进医保改革“三突破”的工作要求，结合我市医保改革的实际情况，坚持问题导向，进一步夯实全民医保基础，确保户籍法定人员基本医疗保险参保率达到98%；进一步推进医保支付方式改革及医保跨省异地联网结算工作；进一步完善医保智能监管平台建设；进一步完善大病保险制度，健全大病保险筹资机制，提高大病保障水平，切实减轻群众大病医疗费用负担。  

　　二、主要任务   

　　（一）夯实医疗保险参保基数。各县、区对照全民参保登记信息库，梳理未参保人员信息，组织动员未参保人员及时参保，对不愿参保的，要摸清未参保原因，并记录在案。各县、区社保经办机构应及时更新全民参保登记信息库的数据。市局工作领导小组根据各县、区工作进展情况适时开展督查，到6月底确保各县、区户籍法定人员基本医疗保险参保率达到97%，到10月底确保各县、区户籍法定人员基本医疗保险参保率达到98%。   

　　（二）落实困难人员参保兜底保障。各县、区要加强与民政部门联系，及时获取当地户籍低保户、特困供养人员、低保边缘户的信息，抓紧与基本医保信息比对，对漏保人员及时办理参保手续。针对登记失业人员，各县、区医保经办机构加强与失业保险经办机构对接，做好信息比对工作，对应保未保的要及时办理参保手续。6月底前完成信息比对工作。9月底之前完成困难人员、失业人员补办参保手续。低保户、特困供养人员、低保边缘户参保率达到100%。   

　　（三）全面执行基本医疗保险政策。全面执行全市统一的职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度。根据全省统一部署，做好新版《药品目录》培训、实施工作，负责检查本地区定点医药机构药品目录对照情况，贯彻落实药品支付标准。   

　　（四）加快推进医保支付方式改革。各县、区在完善医保总额预算管理的基础上，积极开展按病种付费改革试点。市本级在年底前完成不少于10个按病种付费试运行，2018年1月正式启动按病种付费。县、区在年底前完成按病种付费的前期准备，2018年1月正式启动按病种付费。继续推进基层门诊按人头付费和签约医生相结合改革试点工作，德清县在年底前完成试点工作，2018年1月逐步推开。其他县、区在借鉴德清经验的基础，逐步启动基层门诊按人头付费和签约医生相结合工作。    　　

　　（五）落实医保跨省异地联网结算。市、县（区）抓紧落实医保跨省异地联网结算工作。4月15日前完成以跨省异地安置退休人员为重点的备案整理准备工作，登陆省级跨省异地就医人员备案库做好备案工作的管理和维护，确保按规定及时上传至国家系统。4月30日前完成各经办机构和统筹区内异地定点医院信息系统改造，做好社会保障卡、卡机具、持卡库等用卡环境准备、社会保障卡出省检查工作安排。5月15日前完成省内异地就医平台联调测试和系统接入，做好跨省异地就医接入测试，并将预付金按省级经办机构要求划拨到位。6月1日前开通所辖全部统筹区（包括经办机构和异地定点医疗机构），保证市内异地就医联网结算的平稳运行，并实现跨省异地就医直接结算。   

　　（六）进一步完善医保智能监管平台。积极推进医保数据大集中，完善医保智能监管平台监管模块和规则库，将医保智能监管平台覆盖到所有医院和药店，进一步加大对辅助用药和医用耗材监管力度。   

　　（七）贯彻落实大病保险市级统筹工作。各县、区协调财政部门按时做好本地区大病保险费用筹资和上缴工作，6月底前完成本地区基本医疗保险和大病保险一站式刷卡结算系统开发测试工作。承保商业保险公司确定前，负责做好参保人员大病保险报销和咨询解释工作，确保参保人员权益。加快推进大病保险招标工作，市社保局抓紧与市财政、发改、市招投标中心等相关部门协调，尽快启动招投标工作。5月底前完成标书的制作，6月底之前完成采购项目的正式公告，8月底前完成招标并签订协议。   

　　（八）执行大病保险新增特殊药品。贯彻执行我省第二轮大病保险特殊药品谈判结果，按时将新增特殊药品纳入大病保险支付范围。  

　　三、工作要求   

　　（一）加强组织领导。市局成立医保改革“三突破”工作领导小组，由分管副局长担任组长，医保处、法规处、基金监管处、社保局、就业局、信息中心负责人，各县区人力社保局分管领导任小组成员，办公室设在医保处，牵头负责具体工作，各成员单位按照各自职责，履行各阶段相关职责。   

　　（二）把握工作进度。各相关单位要按照医保改革“三突破”实施方案要求，结合工作实际，排出任务表、时间表、进度表，做到任务到人、责任到人、追责到人。   

　　（三）加强督促检查。市级人力社保部门按照下查一级原则，根据工作任务和进度安排，会同相关部门和单位，分阶段、分层次、分内容，开展督促检查，适时召开医保改革“三突破”工作推进会，密切跟踪各县区推进落实情况，确保按时完成各项目标任务。