根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（浙人社发〔2015〕11号）、《浙江省人力资源和社会保障厅关于下发浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》（浙医保〔2015〕17号）和《湖州市人力资源和社会保障局关于转发浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（湖人社发〔2015〕135号）要求，为加强和规范大病保险特殊药品使用管理，落实参保人员特药待遇，结合我市实际，特制定以下操作规程：

       一、大病保险特殊药品及限定支付范围

       大病保险特殊药品（以下简称“特药”，〈丙类〉）特指不在《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、且由省人力资源和社会保障部门通过谈判机制纳入大病保险支付范围的药品。省人力资源和社会保障厅已确定的特药品种有格列卫等15种，各经办机构必须严格执行，不得擅自扩大和调整。

       二、特药的保障对象和大病保险待遇

       （一）特药的保障对象

       特药的保障对象为我市大病保险保障范围的参保人员中符合特药使用适应症的患者。

       （二）特药的大病保险待遇

       特药的大病保险待遇（以下简称“特药待遇”），包括大病保险支付待遇和按省协议约定从相关药企或慈善机构获得的无偿供药待遇。

       1.大病保险支付待遇：参保患者发生符合规定的特药费用，纳入大病保险支付范围，合并计入个人负担的合规医疗费用。在一个自然年度内，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准的部分，由大病保险按下列比例予以支付：3万元至6万元部分，支付50%；6万元以上部分，支付60%。

       2．无偿供药待遇（无偿供药期）：根据省协议约定，有部分特药在使用一定疗程后，药企或慈善机构可无偿提供后续治疗用药待遇。参保患者因治疗所需达到无偿供药条件后，向特药定点配送药店申请无偿供药，大病保险基金和患者个人均不再支付特药费用。

       三、就医与供取药管理

       （一）建立特药治疗备案制度。参保患者经诊断需要使用特药的，须持医保卡、证及相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等），到参保地经办机构大病保险窗口办理特药用药备案。

       （二）建立特药责任医师制度。特药责任医师由药企和医疗机构协商确认，一般应由相关专业具有高级职称的医师或科室主任担任。特药责任医师负责对参保患者使用特药治疗的诊断、评估、开具处方和随诊跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；负责对参保患者特药治疗流程的宣教、咨询，同时协助提醒参保患者向药品企业申请无偿供药手续。

       特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者的证、卡，做到人、证、卡相符，真实记录病情，并在《医保证历本》上记录开药时间和剂量。

参保患者因特殊情况需转诊的，应持特药责任医师开具的转诊意见向经办机构备案。

       （三）建立特药定点供取药制度。选择一家符合规定的医保定点零售药店作为特药定点供应药店（以下简称特定药店），签订特药服务协议，并报经办机构备案。特药由供货商统一配送到特定药店。

       参保患者用药必须凭特药责任医师开具的处方，持医保证历本、社会保障卡至特定药店取药。参保患者缴费并在结算票据清单上签字确认后，方可配药。

       特定药店应建立特药供应管理制度。设置特药服务岗位，明确职责，规范流程；加强特药销售、保存等管理；完整记录参保患者特药使用信息并定期上报经办机构。

       四、特药费用结算办法

       特药医保结算价由省厅通过谈判确定，统一调整，统一执行。高出省医保结算价部分的特药费用不纳入大病保险支付范围。

       （一）参保患者在本地医疗机构就诊用药的，特药费用可与基本医保费用同时刷卡结算，参保患者只需支付应由个人自付的费用，按规定纳入大病保险的特药费用由经办机构与医疗机构每月结算。

       （二）参保患者在特定药店购药后，持医保证历本、社会保障卡、发票及相关就诊材料至经办机构大病窗口按规定核报。

       （三）经备案后，同意省内异地就医（包括长期居住及转诊）的参保患者，在就医地医疗机构、特药药店购买的特药费用，可持社会保障卡、发票及相关原始材料至参保地经办机构按规定核报。

       （四）经备案后，同意跨省异地就医（包括长期居住及转诊）的参保患者，在就医地医疗机构或符合规定药店购买特药的费用，可按我省特药医保结算规定享受我市特药待遇，参保患者可持社会保障卡、发票及相关材料至参保地经办机构按规定核报。

       （五）省厅特药谈判价格协议生效前发生的大病保险特药费用，经审核后，可按协议生效前价格纳入2015年度大病保险合规费用范围。

       五、服务管理要求

       （一）经办机构要及时为参保患者办理特药申请备案，动态监管特药使用过程。对特药责任医师的特药使用规定、特定药店的特药管理进行监督检查。将就诊医院、特药责任医师和特定药店纳入“两定”管理和医保医师协议管理。对就诊医院、特药责任医师违反医疗保险管理规定的行为应及时处理并上报上级部门；对严重违规的特定药店应及时处理并进行调整。

       （二）就诊医院应加强对特药责任医师的管理。特药责任医师开具特药处方后，对需注射使用的特药，就诊医院应提供相应的医疗技术服务。特药责任医师须严格按照特药使用说明书限定的适应症使用特药，不得扩大或调整。对不规范医疗、人证卡不符或不实、虚假诊治等违规使用的特药费用，大病保险基金不予支付。已经支付的，由经办机构向就诊医院追回相应费用。

       （三）特定药店应认真执行特药有关管理规定和要求，加强对特药责任药师及相关工作人员的管理，人员、设备、安全等须达到管理要求。严格按照规定做好特药配售的审核、登记用药信息、配药等各项相关服务工作，未按规定和要求操作，造成大病保险基金损失的，由特定药店负责赔付。

       （四）任何单位或个人采用欺诈、欺骗或其它手段骗取特药待遇的，按《社会保险法》及医疗保险政策规定处理；情节严重、构成犯罪的，移交司法部门，依法追究刑事责任。

      附件：大病保险特殊用药名单及特定药店 

                          湖州市人力资源和社会保障局

                               2015年6月24日