各县市人民政府，赛里木湖风景名胜区管委会，五台工业园区（湖北工业园）管委会，州人民政府各部门：

《自治州城乡居民大病保险工作方案（试行）》已经自治州第十三届人民政府第二十二次常务会议研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

2015年7月30日

自治州城乡居民大病保险工作方案（试行）

为进一步完善城乡居民医疗保险制度，提高城乡居民医疗保障水平，减轻城乡居民大病医疗高额费用负担，根据自治区人民政府《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）的通知》（新政办发〔2013〕76号），结合博州实际，制定本方案。

一、总体目标

㈠ 城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是在城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农牧区合作医疗保险（以下简称“新农合医保”）基本保障的基础上，当参保人患大病发生高额医疗费用时，对城镇居民医保、新农合医保补偿后需个人负担的合规医疗费用（实际发生的合理医疗费用）给予再次补偿的制度。

㈡ 大病保险实行州级统筹和“筹资标准、待遇水平、承保招标、承办商业保险机构、资金管理”五统一。

㈢ 充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的互补作用，努力减轻城乡居民大病医疗高额费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

二、保障内容

㈣ 大病保险保障对象为博州辖区内已参加城镇居民医保和新农合医保的所有参保人。参保对象一个自然年度内因病发生的高额医疗费用，通过基本医疗保险按政策补偿后，累计个人自负住院合规医疗费用超过起付标准，由大病保险承办商业保险机构按比例赔付。

参考城乡居民实际收入情况，自治州大病保险起付标准为10000元。

㈤ 大病保险根据参保人负担的合规医疗费用高低实行按比例赔付，大病保险补偿的实际支付比例不低于50%。原则上不设最高支付限额。今后，随着筹资和管理保障水平的提高，逐步提高大病保险支付比例。

㈥ 城乡困难群体的大病救助，在基本医保、大病医保的基础上，由州民政部门按规定予以医疗救助。

三、筹资机制

㈦ 大病保险保费资金从城乡居民医保统筹基金中列支，采取从城镇居民医保基金和新农合医保基金结余中统筹解决的办法，逐步建立财政专项资金、民政救助资金等为补充的多渠道筹资机制。

㈧ 依据自治州经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平等因素，经测算，确定大病保险筹资标准为城镇居民医保和新农合医保当年筹资总额的5%，以后随基金收入和医疗费用增长进行合理调整。

四、承办方式

㈨ 自治州大病保险采取向商业保险机构购买的方式承办。按照法定招标程序，选定大病保险承办商业保险机构，原则上由1家商业保险机构承办大病保险。符合中国保监会《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发〔2013〕19号）相关规定的商业保险机构，均可参加投标。

㈩ 承办大病保险获得的保费，由承办商业保险机构单独核算、专账管理，保证偿付能力。同时，由承办商业保险机构向城镇居民医保、新农合医保定点医疗机构派出专职人员，加强相关医疗服务和医疗费用监控，做好与基本医保衔接，并以方便参保人为原则，提供业务咨询和大病保险“一站式”即时结算服务。

（十一） 州卫生局、州人社局与中标商业保险机构签订承办大病保险合同，并明确双方责任义务。

1.商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险、自负盈亏。承办大病保险的保费收入，按国家规定免征营业税。为保证政策平稳持续实施，试点阶段合同暂签一年，正常运行后合同期限一般不少于三年。

2.合同经州医改领导小组各成员单位会审，并明确以下内容：⑴统筹层次、筹资水平、保障标准和盈利率，合理控制承办商业保险机构盈利，保障参保人员实际收益水平，建立超额结余及政策性亏损动态调整机制。⑵合同双方信息交换的范围、内容和程序，承办商业保险机构对获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于大病保险以外的其他用途，不得与第三方交换个人信息。⑶约定承办商业保险机构所配备专职人员的数量、专业背景、工作职责等。⑷合同双方在就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等方面的分工。⑸相关成本和统计报表审核的内容和方式。⑹对承办商业保险机构的考核办法、考核指标、违约情形和处罚措施等。

五、监督管理

（十二） 强化部门监管职责。州医改办要发挥统筹协调服务作用，做好跟踪分析、监测评价。州人社局、卫生局要根据本方案，制定并组织实施城镇居民、新农合大病保险实施细则（办法），明确大病保险筹资、报销范围、补偿比例、就医结算等基金管理方式；拟定大病保险承办商业保险机构招标方案和大病保险合同，并监督实施；建立大病保险争议调解机制，及时解决大病保险经办服务中出现的矛盾和问题。州卫生局要加强定点医疗机构、医疗服务行为和质量监管，加强医疗机构从业人员管理，严控医疗费用。州财政局应明确利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的相应财务列支和会计核算办法，加强基金监管。州审计局要按规定严格审计。州监察局要加大大病保险违纪违规行为的查处力度。

（十三） 加强大病保险承办商业保险机构监管。城乡居民医保主管部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式，对大病保险承办机构进行监督检查，督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平。

（十四） 建立信息公开监管制度。大病保险协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支等信息要及时向社会公开，大病保险运行情况及承办商业保险机构赔付财务报表等要在当地主要新闻媒体公开，接受社会监督。

六、组织实施

（十五）州人社局、卫生局、财政局、民政局每季度对大病保险工作开展情况进行1次分析小结，于下季度首月5日前报送州医改办，年终报送总结评估报告。州医改办要总结经验，加强风险评估，确保大病保险工作顺利实施。

（十六）各级各相关部门要在州医改领导小组的领导下，按照职责分工，细化配套措施，密切沟通协作，建立大病保险工作协调推进机制。要做好基本医保、大病保险、医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，建立各工作网络间的信息交换、数据共享机制，发挥好政策联动作用。要加强大病保险工作政策宣传、舆情跟踪、协调服务和督促指导，确保大病保险顺利推进。

（十七） 本方案由州发改委负责解释。

附件：1.自治州农牧区居民大病保险实施办法（试行）

　　　2.自治州城镇居民大病保险实施办法（试行）

附件1

自治州农牧区居民大病保险实施办法（试行）

一、总则

第一条 根据《自治州城乡居民大病保险工作方案（试行）》制定本办法。

第二条 年度自愿参加博州新型农牧区合作医疗（以下简称“新农合医保”）的农牧民均同时享受自治州农牧区居民大病保险（以下简称“农牧民大病保险”）待遇。

第三条 参加新农合医保的农牧民因病住院所发生的费用，由新农合医保按政策给予补偿后，剩余合规医疗费用在一个自然年度中累计超过1万元的部分，纳入农牧民大病保险范围。

第四条 本办法中所指的“合规医疗费用”是指参保人住院使用《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》和《自治区新型农牧区合作医疗服务设施及诊疗项目目录（2006年版）》以及增补目录中的药品和诊疗项目，所产生的医疗费用。

第五条 农牧民大病保险实行州级统筹，委托具有资质的商业保险机构承办赔付业务。

二、筹资和补偿标准

第六条 从年度新农合医保统筹基金中提取5%，用于开展农牧民大病保险。新农合医保统筹基金无法提取的县市，由当地财政按标准给予补助。

第七条 参保人住院所发生的费用，由新农合医保按政策给予补偿后，剩余合规医疗费用年度累计在：

1万元—5万元（不含1万元，含5万元）的，农牧民大病保险按50%的比例报销；

5万元—10万元（不含5万元，含10万元）的，农牧民大病保险按60%的比例报销；

10万元以上（不含10万元）的，农牧民大病保险按70%的比例报销。

第八条 农牧民大病保险参保人必须在新农合医保定点医疗机构就诊，并符合自治区新农合医保转诊转院的有关规定。凡在非定点医疗机构就诊或未按规定办理转诊转院手续的（急诊除外），所发生的医疗费，均相应下浮20个百分点予以报销。

第九条 农牧民大病保险参保人年度最多可享受3次大病医保赔付。已享受大病医疗赔付的剩余合规医疗费用不再计入下次赔付的统计基数。

三、补偿程序

第十条 各县市新农合医保管理机构要做好参保人基本医疗补偿后剩余合规医疗费用的累计统计，达到农牧民大病保险补偿标准的，要及时通知参保人，并为其出具年度内历次新农合医保结算单复印件、住院发票复印件、住院费用清单复印件、转诊转院通知单复印件（或急诊诊断证明书复印件）。由参保人或其亲属携带合作医疗证（或居民健康卡）、本人或家属身份证及上述复印件材料，前往承办商业保险机构办理大病赔付业务。

第十一条 所有复印材料必须加盖所在县市新农合医保管理机构印章。承办商业保险机构收到理赔申请材料后3个工作日内必须完成赔付。随着条件成熟，农牧民大病保险将逐步实现与新农合医保“一站式”即时结算。

第十二条 承办商业保险机构要建立独立的新农合医保农牧民大病保险信息化系统，并实现与各县市新农合医保住院补偿数据的即时传送。州卫生局要加强对承办商业保险机构和各县市新农合医保管理机构的监督检查，凡“应补未补未赔付”（参保人本人原因除外）的，将严肃追究有关当事人和单位领导的责任。

四、运行年度和资金管理

第十三条 农牧民大病保险运行年度为每年1月1日至12月31日。跨年度住院结算时，享受入院所在年度的补偿标准，办理赔付业务原则上在次年3月底以前。

第十四条 州卫生局负责在指定的国有银行开设博州农牧区居民大病保险专户。每年2月底前，州财政局根据各县市新农合医保参合情况，将保险基金划入专户。3月底前，州卫生局统一为参合农牧民办理大病保险业务。

第十五条 承办商业保险机构应按照国家财务会计法规和相关监管规定，开设农牧民大病保险银行专户，单独核算和报告业务，实现农牧民大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行，真实准确反映经营情况。拨付的保费，承办商业保险机构应按国家规定的医疗保险基金优惠利率计算收益，用于当年度大病保险赔付。

第十六条 按照收支平衡、保本微利的原则，新农合大病保险基金年度实际赔付率在100%—95%（含95%）时，结余资金全部归承办商业保险机构；实际赔付率在95%—85%时，结余资金的50%归承办商业保险机构，剩余50%返还大病保险基金；实际赔付率低于85%（含85%）时，承办商业保险机构获得的利润为当年度大病保险基金总额的7.5%，其它结余资金返还大病保险基金。

实际赔付率在100%—110%（含110%）时，由新农合医保统筹基金分担超支部分的50%；实际赔付率在110%以上时，超支部分由新农合医保统筹基金按当年度大病保险基金总额5%的比例分担，其它超支部分由承办商业保险机构承担。

因政策调整或发生区域性重大疾病等情况，出现农牧民大病保险费用超常规支出，由州卫生局、财政局与承办商业保险机构协商，提出当年保费调整方案，报州人民政府批准后执行。

第十七条 承办商业保险机构，每年2月底前，要按照州财政部门的要求编制上年度农牧民大病保险财务报告，并及时报送州卫生局和州财政局。州审计局每年3月底前，对承办商业保险机构上年度农牧民大病保险资金收支及运营情况进行审计，审计结果报州卫生局和州财政局备案。

五、监督管理

第十八条 承办商业保险机构，由州人民政府统一招标确定。承办商业保险机构应具有良好市场信誉，近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；能配备适应工作需要的具有医学、财务、计算机等专业的核保和核赔专职人员；具有完善的覆盖全州的医疗保险服务网络；能实现农牧民大病保险业务专项管理和单独核算。

第十九条 承办商业保险机构要加强费用管控，降低农牧民大病保险管理成本，提高经营效率，据实列支所发生费用，包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用。

第二十条 州卫生局负责与承办商业保险机构签订农牧民大病保险经办服务合同。合同应明确农牧民大病保险经办具体服务流程、权利、义务和责任。合同期限一般不少于3年，试行阶段签订1年，合同期满若一方不再继续合作，应提前3个月通知对方，并做好衔接过渡工作。

第二十一条 根据农牧民大病保险运行情况，经双方协商，可对农牧民大病保险的保费、赔付标准、赔付限额提出调整意见，报自治州人民政府批准后，从下一年度执行。

第二十二条 各相关部门要各负其责、协同配合，切实保障参保人合法权益。

㈠ 州卫生局要加强监管，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式，加强农牧民大病保险经办服务行为监督检查，切实预防和杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促承办商业保险机构按合同约定提高服务质量和水平，及时查处违法违约行为。加强医疗机构、医疗服务行为和质量监管，严控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。

㈡ 州财政局负责制定农牧民大病保险财务列支和会计核算办法并监督实施。

㈢ 州审计局负责审计大病保险资金收支及运营等情况。

㈣ 各定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严控医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度。

第二十三条 承办商业保险机构要建立信息公开制度，农牧民大病保险协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等信息，要定期向社会公开，农牧民大病保险开展情况及承办商业保险机构赔付财务报表要在当地主要新闻媒体公开，广泛接受社会监督。

六、附则

第二十四条 本办法由自治州卫生局负责解释。

第二十五条 本办法自2016年1月1日起执行。

附件2：自治州城镇居民大病保险实施办法（试行）

一、总则

第一条 根据《自治州城乡居民大病保险工作方案（试行）》制定本办法。

第二条 年度参加博州城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）的城镇居民均同时享受自治州城镇居民大病保险（以下简称“城镇居民大病保险”）待遇。

第三条 参加城镇居民医保的城镇居民因病住院所发生的费用，由城镇居民医保按政策给予补偿后，剩余合规医疗费用在一个自然年度累计超过1万元的部分，纳入城镇居民大病保险范围。

第四条 本办法中所指的“合规医疗费用”是指参保人住院使用《自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》、《自治区基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中的药品和诊疗项目，所产生的医疗费用。

第五条 城镇居民大病保险实行州级统筹，委托具有资质的商业保险机构承办赔付业务。

二、筹资和补偿标准

第六条 从年度城镇居民医保统筹基金中提取5%，用于开展城镇居民大病保险。

第七条 参保人住院所发生的费用，由城镇居民医保按政策给予补偿后，剩余合规医疗费用年度累计在：

1万元—5万元（不含1万元，含5万元）的，城镇居民大病保险按50%的比例报销。

5万元—10万元（不含5万元，含10万元）的，城镇居民大病保险按60%的比例报销。

10万元以上（不含10万元）的，城镇居民大病保险按70%的比例报销。

三、补偿程序

第八条 达到城镇居民大病保险补偿标准的，由参保人或其亲属携带住院发票、费用清单、出院证明、《费用结算审核表》（以上理赔申请材料，在医疗机构直接结算提供原件，在社保局报销提供复印件）到承办商业保险机构办理城镇居民大病赔付。

第九条 所有城镇居民社保报销《费用结算审核表》由出具单位（在社保局报销由社保局出具，医疗机构直接结算由医疗机构出具）加盖印单。

第十条 承办商业保险机构要建立独立的城镇居民医保大病保险信息化系统，并实现与各县市城镇居民医保住院补偿数据的即时传送。州人社局要加强对承办商业保险机构和各县市城镇居民医保管理机构的监督检查，凡发生“应补未补未赔付”现象（参保人本人原因除外）的，将严肃追究有关当事人和单位领导的责任。

四、运行年度和资金管理

第十一条 城镇居民大病保险运行年度为每年1月1日至12月31日。跨年度住院结算时，享受出院所在年度的补偿标准。

第十二条 州人社局于每年1月底前将各县市城镇居民医保参保情况报送州财政局，由州财政局审核后，将基金划入承办商业保险机构。2月初起，承办商业保险机构统一为参保城镇居民办理大病保险报销业务。

第十三条 承办商业保险机构应按照国家财务会计法规和相关监管规定，开设城镇居民大病保险银行专户，单独核算和报告业务，实现城镇居民大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行，真实准确反映经营情况。拨付的保费，承办商业保险机构应按国家规定的医疗保险基金优惠利率计算收益，用于当年度大病保险赔付。

第十四条 承办商业保险机构对大病保险资金实行单独核算，承担经营风险，自负盈亏。

第十五条 承办商业保险机构，每年2月底前，要按照州财政部门的要求编制上年度城镇居民大病保险财务报告，并及时报送州人社局和州财政局。州审计局每年3月底前，对承办商业保险机构上年度城镇居民大病保险资金收支及运营等情况进行审计，审计结果报州人社局和州财政局备案。

五、监督管理

第十六条 承办商业保险机构，由州人民政府统一招标确定。承办商业保险机构应具有良好市场信誉，近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；能配备适应工作需要的具有医学、财务、计算机等专业背景的核保和核赔专职人员；具有完善的覆盖全州的医疗保险服务网络；能实现城镇居民大病保险业务专项管理和单独核算。

第十七条 承办商业保险机构要加强费用管控，降低城镇居民大病保险管理成本，提高经营效率，据实列支所发生费用，包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用。

第十八条 州人社局负责与承办商业保险机构签订城镇居民大病保险经办服务合同。合同应明确城镇居民大病保险经办具体服务流程、权利、义务和责任。合同期限一般不少于3年，试行阶段签订1年。

第十九条 根据自治区医改办有关文件精神，结合自治州大病保险运行和基金结余情况，自治州医改办可对城镇居民大病保险的保费、赔付标准提出调整意见，报自治州人民政府批准后执行。

第二十条 各相关部门要各负其责、协同配合，切实保障参保人合法权益。

㈠ 州人社局要加强监管，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式，加强对城镇居民大病保险经办服务行为的监督检查，切实预防和杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促承办商业保险机构按合同约定提高服务质量和水平，及时查处违法违约行为。

㈡ 州财政局负责制定城镇居民大病保险的资金管理办法，并监督实施。

㈢ 州卫生局要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量监管，严控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。

㈣ 州审计局负责审计大病保险资金收支及运营等情况。

㈤ 各定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严控医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度。

第二十一条 承办商业保险机构要建立信息公开制度，城镇居民大病保险协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等信息，要定期向社会公开。城镇居民大病保险开展情况及承办商业保险机构赔付财务报表要在当地主要新闻媒体公开，广泛接受社会监督。

六、附则

第二十二条 本办法由州人社局负责解释。

第二十三条 本办法自2016年1月1日起执行。