发布时间：2017年03月24日 来源：永宁县人力资源和社会保障局 浏览次数：3907
市医保中心、各县（市）区人社局、各定点医疗机构：
现将《银川市基本医疗保险定点医疗机构年度考核暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
银川市人力资源和社会保障局
银川市基本医疗保险定点
医疗机构年度考核暂行办法
第一条 为进一步规范基本医疗保险定点医疗机构管理，确保医疗保险费用支付方式改革制度顺利推进，进一步增强医疗保险管理制度的公平性和公正性，根据《关于控制医疗费用不合理增长的指导意见》（宁政办发[2011]166号）及《银川市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法（试行）》（银政办发[2014]167号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，并已经开展医疗保险住院服务的医疗机构的考核。
第三条 定点医疗机构年度考核坚持公开、公平、公正的原则，按照统一的内容、标准和程序进行。
第四条 定点医疗机构年度考核基础工作由市医保经办机构会同县（市）区医保经办机构共同负责，考核最终结果由市人力资源和社会保障行政部门决定并公布。市医保经办机构于每年3月底前将全市定点医疗机构上一年度医疗保险服务情况汇总后，报市人力资源和社会保障行政部门确定考核结果。
第五条 定点医疗机构考核采取日常考核与统计全年费用等数据相结合的方式进行，主要内容包括门诊管理、住院管理、医疗机构互审及专家评估、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等五个方面，具体根据《银川市基本医疗保险定点医疗机构年度考核指标》(以下简称《考核指标》，见附件1)进行，《考核指标》内容应根据基本医疗保险政策及管理情况由市人力资源和社会保障行政部门适时进行调整。
第六条 定点医疗机构年度考核工作按照组织、考核、审定、公示、公布的程序进行。
(一)组织。每年2月下旬，市、县（市）区经办机构组织相关人员组成考核小组。
(二)考核。每年3月上旬，考核小组依据职责分工，根据《考核指标》对定点医疗机构开展年度考核工作。
1.市经办机构负责统计全市各定点医疗机构《考核指标》中住院管理第7,8,9,10，11，12项考核数据，并计算出分数。
2.市、县（市）区经办机构负责统计本经办机构协议管理的定点医疗机构《考核指标》中住院管理其余考核数据，以及日常稽查、医疗机构互审及专家评估、举报投诉处理等确定的违规数据和参保人员满意度调查数据。县（市）区经办机构将统计的数据计算为分数报市经办机构。
3、市经办机构汇总全市各定点医疗机构最后得分。
(三)审定。每年3月底前，市经办机构根据考核结果填写《银川市基本医疗保险定点医疗机构年度考核表》(附件2)，将初步意见报市人力资源和社会保障行政部门复核审定。
(四)公示。市人力资源和社会保障行政部门将考核结果在定点医疗机构范围内进行公示，并设立投诉电话和信箱接受群众监督，公示期为5个工作日。对提出的投诉，由市人力资源和社会保障行政部门组织复核。
(五)公布。4月中上旬，市人力资源和社会保障行政部门公布考核结果。
第七条 考核后，对定点医疗机构实行等级管理。具体分为A级、B级、C级和D级四个等级。
(一)得分90分及以上的为A级。对该等级定点医疗机构采取自我管理为主、检查抽查为辅的方式进行监督管理。
(二)得分80分及以上- 90分（不含90分）的为B级。对该等级定点医疗机构采取自查和检查相结合的管理方式进行监督管理。经办机构至少每季度稽查一次，并对下年度的保证金上浮一个百分点。
(三)得分60 分及以上- 80分（不含80分）的为C级。对该等级定点医疗机构，经办机构至少每月稽查一次，并对下年度的保证金上浮三个百分点。
(四)得分不足60分的为D级。将该等级定点医疗机构纳入重点稽查对象，加强日常稽查监督，并对下年的保证金上浮五个百分点。
第八条 参保人员人均住院费用增长率超出全市同等级定点医疗机构平均水平三个百分点的，或者参保人员住院个人实际报销比例低于全市同等级定点医疗机构平均水平三个百分点的，该定点医疗机构下一年度的病种分值等级系数与考核系数不予调高。
第九条 定点医疗机构因严重违反医疗保险政策规定、群众投诉问题较多造成恶劣社会影响及伪造文书票据或以其他手段骗取医疗保险基金支出的，依据《社会保险法》及医疗保险有关规定予以处理。
第十条 定点医疗机构年终综合考核达到A级的，全额返还保证金；B级的，扣除5%后返还95%的保证金; C级的，扣除10%后返还90%的保证金;D级的，扣除30%后返还70%的保证金。
第十一条 本办法未及的其他内容，按相关规定执行。
附件:1.银川市基本医疗保险定点医疗机构年度考核指标
2.银川市基本医疗保险定点医疗机构年度考核表
