各自治县、区人力资源和社会保障局，市社会保险事业管理局，市城镇职工大额补充医疗保险和居民大病保险经办机构，各医疗保险定点医疗机构、定点零售药店：

　　根据辽宁省人力资源和社会保障厅《关于印发辽宁省部分高值药品医保管理暂行办法的通知》（辽人社发〔2016〕2号）、《关于将甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗纳入大病保险合规医疗费用支付范围的通知》（辽人社函〔2016〕66号）规定，现就甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗等高值药品（以下简称大病保险高值药品）纳入我市城镇职工大额补充医疗保险和城镇居民大病保险合规医疗费用支付范围的有关问题通知如下：

　　一、大病保险高值药品支付对象为参加本市城镇职工基本医疗保险且参加市城镇职工大额补充医疗保险的人员、参加本市城镇居民医疗保险人员（以下统称参保人员）。

　　二、大病保险基金支付大病保险高值药品的规格、价格、数量等按照辽人社发〔2016〕2号、辽人社函〔2016〕66号文件的相关规定和辽宁省人力资源和社会保障厅与药品生产企业谈判议定的医保支付价格执行，超过协议规定的价格、数量以上或应当享受赠药的部分，大病保险资金不予支付。社会保险事业管理局负责享受大病保险高值药品待遇参保人员的登记备案，按照具体报销操作流程和谈判议定的医保支付价格，与承办的商业保险公司、定点医疗机构和定点零售药店签订管理服务协议，并加强其履行协议的监管。

　　三、大病保险高值药品费用按医疗费票据开具时间所在年度进行支付，报销年度为每年的1月1日至12月31日。大病保险高值药品费用由城镇大病保险基金和参保患者共同承担，按照省确定的医保支付价格，在城镇职工大额补充医疗保险最高支付限额以内和居民大病保险，年度最高支付5万元/人，支付比例分别为55%和50%，不设置起付标准，待遇水平依据基金运行情况及高值药品纳入情况动态调整。参保人员按规定获得的由慈善机构或药品生产企业无偿赠送的高值药品，医保基金不予支付费用。

四、大病保险高值药品定点医院、责任医师、定点零售药店由市社会保险事业管理局医疗保险经办机构负责确定。首批确定本溪市中心医院和本钢总医院为大病保险高值药品检查用药治疗定点医院；确定市中心医院吴伟、冯谦、陈铁军、李勇、于丽萍、张建民，本钢总医院唐密、王敏、苑凤芹、温世春、赵永华、王昕等12名医师为大病保险高值药品责任医师；确定辽宁天士力大药房连锁有限公司本溪旗舰店、辽宁成大方圆医药连锁有限公司本溪旗舰店、华润本溪大药房连锁有限公司旗舰店、国药控股国大药房沈阳连锁有限公司本溪解放店、本溪市康源大药房连锁有限公司本溪旗舰店、辽宁人民大药堂连锁有限公司本溪总店等6家药店为大病保险高值药品定点零售药店。

五、参保人员应在上述定点医院和定点零售药店中选定1家医院和1家药店作为本人治疗用药的定点医院和定点零售药店，一经选定原则上一年内不予变更。高值药品必须由市医疗保险经办机构确定的定点医院责任医师指导使用。

参保人员到选定的定点医院就诊，符合申报条件的由责任医师填写《本溪市大病保险高值药品待遇认定表》（以下简称“认定表”），认定后符合高值药品适用范围的填写《本溪市大病保险高值药品待遇申请表》（以下简称“申请表”）。定点医院负责组织收集参保人员的《认定表》、《申请表》、病志、诊断书、病理报告、化验、基因检测、影像等相关资料到社保经办机构进行备案，符合用药标准的自核准之日起生效，参保人员自生效之日起享受本年度高值药品待遇。

六、参保人员在本市定点零售药店发生的符合大病保险高值药品支付规定的费用，按上述第三条规定比例支付。在市外异地安置就医的参保人员，符合申报条件的到社保经办机构办理申报，待遇申请、认定、就医购药程序参照本市参保患者执行，其在当地或本市选定的定点零售药店发生的上述费用，支付标准与本市就医一致。

七、参保人员享受大病保险高值药品待遇时间与其享受基本医疗保险待遇时间一致。大病保险高值药品报销年度中，参保人员在全市范围内跨行政区域、跨制度转移变更基本医疗保险参保关系的，按照大病保险高值药品费用发生时的参保身份由城镇职工大额补充医疗保险或城镇居民大病保险基金支付相关待遇，其大病保险高值药品报销的年度费用可累计计算，最高支付限额按一个年度标准计算。

　　八、参保人员使用大病保险高值药品的，应由本人选定的定点医院责任医师开具外配处方，并由选定的定点医院医保办审核盖章。大病保险高值药品的适用人群、适应症、用法用量等以辽人社发〔2016〕2号、辽人社函〔2016〕66号文件规定为准，超范围使用的相关费用不予支付。

　　九、参保人员申请大病保险高值药品费用报销时，应提供社会保障卡、《认定表》、《申请表》、病历、检验报告、病理报告、基因检测检查报告、有效票据、外配处方复印件、住院医疗费明细清单、影像报告等资料，到参保关系所在的大病保险经办机构窗口办理。

十、将定点医院和定点零售药店对大病保险高值药品备案、处方、销售、使用等内容，纳入与承办城镇职工大额补充医疗保险或城镇居民大病保险的商业保险公司服务协议中。参保人员、定点医疗机构、定点零售药店、大病保险经办机构等在大病保险高值药品实施中应当承担的法律责任，按照国家、省、市基本医疗保险有关规定执行。

　　十一、如遇国家、省重大政策调整或药品被列入《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，应按照有关规定执行，不再适用于本通知。

十二、本通知自2016年1月1日起施行。2016年1月1日起至本通知发文之日前，参保人员已在非定点零售药店发生的合规大病保险高值药品费用，可参照本通知第九条规定提供相关材料按上述规定报销。

附件：1.《关于印发辽宁省部分高值药品医保管理暂行办法的通知》（辽人社发〔2016〕2号）

2.《关于将甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗纳入大病保险合规医疗费用支付范围的通知》（辽人社函〔2016〕66号）。

3.本溪市大病保险高值药品待遇认定表

4.本溪市大病保险高值药品待遇申请表

5.大病保险高值药品准入标准

6.大病保险高值药品定点医院、责任医师名单

7.大病保险高值药品定点药店名单

本溪市人力资源和社会保障局

2016年8月30日