为进一步巩固完善我县新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，切实缓解“因病致贫、因病返贫”的现象，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号）和《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办[2015]55号）及省卫计委印发的《安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）》（卫基层秘[2015]643号）等文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、资金筹集

我县新农合大病保险资金筹集按照当年度每参合人口20元的标准从2016年度新农合统筹资金中提取。2016年度内出生的新生儿随父母自动参合，大病保险补偿待遇随父母享受，父母一方参合的，新生儿补偿待遇享受一半。

二、资金管理

根据省卫生厅、财政厅有关大病保险招标文件精神，每年通过公开公平考核确定承办我县新型农村合作医疗大病保险的商业保险机构，并由县合作医疗管理经办机构与之签订大病保险合同。大病保险资金由县财政局按照规定支付给承办的商业保险机构。承办的商业保险机构要建立专账管理、专项核算。新型农村合作医疗大病保险资金除去支付参合大病患者补偿款和扣除承办商业保险机构应得的年2％的盈利率外，年度结余部分，承办商业保险机构必须全部返还县新型农村合作医疗基金财政专户；政策性亏损部分，新型农村合作医疗基金与商业保险机构分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

三、资金用途及合规费用范围

（一）资金用途：

1、支付新型农村合作医疗大病保险合规可补偿费用；

2、支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

（二）合规费用范围：参合年度已享受新型农村合作医疗住院补偿（包含：产妇住院分娩出现合并症、并发症时治疗的医药费用按照相关比例给予的补偿和无责任的或无法确定是否有他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用按照相关比例给予的补偿）或者特殊慢性病补偿，新型农村合作医疗补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：

1、在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。

2、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4、各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5、单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。

6、单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。

7、单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。

8、临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9、参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

10、同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

11、超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

12、享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

13、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

14、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

15、新型农村合作医疗起付标准以下个人自付部分。

四、补偿标准与补偿办法

（一）起付线

根据新型农村合作医疗基金承受能力,2016年度大病保险起付线为1.5万元。困难群体大病保险起付线降至1万元。困难群体对象范围由省政府或省级民政、扶贫等部门另文规定，持有规定的困难群体证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线倾斜标准。

我县民政局和卫计委资助五保、低保及计划生育特扶人员参加本年度新农合的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线倾斜标准。

（二）补偿封顶线

2016年度省内就医大病保险补偿封顶线为30万元，省外就医（是指参合年度累计大病保险合规可补偿费用中含有省外医疗机构医药费用的患者）大病保险补偿封顶线为20万元（跨省即时结报的定点医疗机构除外），意外伤害大病保险补偿封顶5万元。

（二）合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者住院、特慢病门诊医药费用及符合外伤报销的医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。

大病保险意外伤害合规可补偿费用=符合外伤报销的医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。

新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院、特殊慢性病门诊费用及符合外伤报销的医药费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（三）大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）

五、大病保险报销

（一）自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院、特殊慢性病门诊以及符合外伤报销的医药费用累计结报大病保险补偿。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（二）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。

自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。

重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

（三）补偿地点。

1、大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

2、由承办的商业保险机构办理大病保险结报业务。参合年度单次住院、多次住院及特殊慢性病门诊和符合外伤报销的医药费用累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，携带身份证明、合作医疗补偿结算单等材料到承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报，原则上在参合年度次年3月份之前完成结报服务。

（四）补偿材料。

按照必要与简便原则，经县合作医疗管理经办机构与承办商业保险机构协商，确定以下大病保险所需补偿材料：

1．参合本人身份证复印件；

2.新型农村合作医疗补偿结算单；

3．医疗机构费用发票复印件加盖原件收存单位公章；

4．特殊慢性病患者提供慢病就诊证；或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历；

5．商业保险机构规定的其他需提供的证明材料。

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，县级新农合经办机构或者承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

六、工作要求

（一）大病保险是一项全新的工作，需要多个部门的参与、配合。卫计委、财政、发展改革、民政等部门要加强沟通协作，形成合力，抓好落实。

（二）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。各乡镇、各有关部门要加强对实施大病保险工作重要性的宣传，让群众真正了解大病保险的内容，增强群众的参与意识，使这项政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。

（三）县卫计委、财政局要定期对承办的商业保险机构的服务工作进行考核，重点考核其服务、资金使用、合同条款执行、患者满意度等情况。卫计委、财政、新农合经办机构以及承办大病保险的商业保险机构要共同加强对合作医疗定点医疗机构的监督管理，进一步控制医疗费用不合理增长，努力降低次均住院费用，保障参合患者的合法权益。

（四）县新农合经办机构应规范大病保险服务流程，为参合农民提供方便、快捷、即时的优质服务。要完善大病保险补偿公示，接收社会监督。

七、其他

（一）本方案从2016年1月1日起开始实施，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。

（二）本方案由县卫计委、县财政局共同负责解释。