各县、区卫生计生委、财政局，各开发园区卫生计生、财政部门，各有关单位：

为进一步巩固完善我市新农合大病保险制度，提高大病保险保障水平，减轻重大疾病患者经济负担，市卫生计生委、市财政局制定了《马鞍山市2016年新型农村合作医疗制大病保险实施办法》，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

马鞍山市卫生和计划生育委员会         马鞍山市财政局

2016年3月28日

（信息公开形式：主动公开）

马鞍山市2016年

新型农村合作医疗大病保险实施办法

为进一步巩固我市新农合大病保险制度，提高大病保险保障水平，建立健全多层次医疗保障体系, 减轻重大疾病患者经济负担，以《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）以及《安徽省政府办关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）、安徽省人民政府关于2016年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2016〕25号）等文件精神，制定本实施办法。

一、目标任务

坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全市的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制，在新农合基金可承受前提下，逐步提高大病保险保障水平。

二、资金筹集

以县为单位，依据当地新农合大病保险统筹补偿方案的规定的待遇为基础，按照“以支定收”原则，科学测算新农合大病保险人均筹资标准。2016年，新农合大病保险人均筹资标准提高到30元左右，具体标准由统筹地区根据当地大病发病率等情况精算。根据大病保险运行及政策调整等实际情况，人均筹资标准可实行年度动态调整。有新农合基金结余的地区，可利用历年结余筹集大病保险基金；结余不足或没有结余的统筹地区，在当年统筹基金中予以安排。

三、资金管理

商业保险机构承办新农合大病保险。大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分（扣除约定的最高盈利额部分），全部返还新农合基金财政专户；商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司分担，具体分摊比例由统筹地区与承办商业保险公司在合同中约定。

四、资金用途

新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用，扣除起付标准后，全部计入大病保险补偿范围。

五、新农合大病保险承办商业保险机构的确定与管理

各县从中标的6家商业保险机构中，择优选择1家承办本地区新农合保险，与之签订2016年度承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年。到期后可以续签，也可以在6家中标商业保险公司中另选。新农合大病保险统筹地区须加强对商业保险机构的监管，确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金，建立起以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法，促进商业保险公司提高服务质量，对商业保险公司未按规定履行合同的，购买方有权终止合同，并按规定追究商业保险公司违约责任。

六、科学合理地制定大病保险补偿方案

各县要以《安徽省新农合大病保险指导方案》（卫基层秘﹝2015﹞643号）为指导，科学合理制定新农合大病保险统筹补偿实施方案。综合考虑本地新农合基金使用进度、大病发病率等因素，在新农合基金可承受范围内，合理确定大病保险人均筹资标准、起付线及补偿比例。原则上，新农合大病保险起付线为1-2万元，困难群体大病保险起付线减半计算或降低0.5-1万元；分段报销比例不低于50%；省内就医大病保险补偿不设封顶线，省外就医设年度大病保险补偿封顶线为15-20万元。统筹地区可根据新农合基金承受能力及大病保险运行情况进行动态调整。本着利益最大化原则，大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿，各统筹地区不得硬性规定年底集中报销的规定。

七、提高大病保险管理服务能力和水平

各承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，提供新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务。

八、开展舆论宣传和政策解释工作

新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。各县区要广泛开展宣传工作，引导全社会准确认识新农合大病保险意义和保障水平；要加强政策解读，让群众知晓新农合大病保险基金筹集、补偿范围、起付标准和补偿比例，增强群众费用分担意识；积极引导参合患者选择合规医疗机构就诊，提高参合患者参与监督医疗服务行为和大病保险结报服务的意识，营造新农合大病保险良好工作、社会环境。

 本办法自2016年1月1日起施行，由市卫生计生委、市财政局负责解释。