大浦试验区、经济开发区管委会，各镇人民政府，县政府各部门、各直属单位，驻陵各单位：

《南陵县城乡居民合作医疗大病保险工作实施方案（2016版）》已经2016年4月6日县人民政府第三十八次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻落实。 

                                                                                                                                 2016年4月12日

南陵县城乡居民合作医疗大病保险工作

实施方案（2016版）

为进一步提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）、省卫计委财政厅《关于印发安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）》的通知》（卫基层秘〔2015〕643号）等文件精神，结合我县大病保险运行实际情况，制定本实施方案。

一、资金筹集

2016年全县参合城乡居民大病保险按人均30 元标准筹集资金。大病保险资金从城乡居民合作医疗基金中列支并纳入县域医疗服务共同体按人头付费总额预算。

二、保障对象

全县参加2016年度城乡居民合作医疗的城乡居民，包括随父母自动获取参合资格的当年出生新生儿。

三、承办方式

2016年，继续坚持政府主导、市场运作的原则，从省中标商业保险公司中，综合考虑管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，通过双向选择或竞争性谈判确定1家商业保险公司以保险合同形式具体承办。

四、资金管理

商业保险机构承办大病保险后，合作医疗基金根据大病保险人均筹资额最终合同价及实际参合人数，确定2016年大病保险基金总额，结合资金使用进度情况按季度向商业保险机构拨付资金，商业保险机构对大病保险资金要实行专账管理、专项核算。年度结余资金全部返还城乡居民合作医疗基金；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金超支，超支部分合作医疗基金与商业保险机构分别按70%、30%比例承担；非政策性亏损，全部由商业保险机构自行承担。商业保险机构承办大病保险的盈利率按省统一规定，遵循“保本微利”的原则确定为2%。

五、资金用途及合规费用范围

合作医疗大病保险资金只用于支付合作医疗大病保险合规可补偿费用及大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

合规可补偿费用范围指：参合年度已享受合作医疗普通住院补偿或者特殊慢性病门诊补偿后，个人自付部分的住院费用及特殊慢性病门诊费用，同一患者多次住院、多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

下列医药费用列入合作医疗大病保险不合规费用范围：

1、在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。

2、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4、各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5、单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。

6、单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。

7、单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。

8、临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9、参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用，重症精神病及肾功能不全血液透析患者除外）。

10、同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

11、超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

12、享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用或住院分娩并发症合并症发生的医药费用。

13、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

14、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

六、补偿标准与补偿办法

（一）起付线。2016年大病保险起付线2万元，同时扣减当次住院补偿起付线金额（当次住院补偿起付线最高扣减5000元）。困难群体大病保险起付线1万元。困难群体对象范围根据省政府或省级民政、扶贫等部门规定执行。

（二）大病保险合规定可补偿费用分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用列入合作医疗大病保险补偿范围。参合居民享受大病保险待遇时间与享受基本医疗保险待遇时间规定一致。

大病保险合规定可补偿费用各费用段别补偿比例

（三）封顶线。省内就医大病保险补偿不设封顶线。省外就医（是指参合年度累计大病保险合规可补偿费用中含有省外医疗机构医药费用的患者）年度大病保险补偿封顶线20万元。

（四）大病保险合规可补偿费用计算公式。

计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用-不合规费用-合作医疗已补偿费用-原合作医疗补偿起付线（多次起付线累计计算）-大病保险起付线。

按病种付费病种住院患者，合作医疗已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

同一患者多次住院、多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

七、补偿程序

（一）补偿次序。参合患者先办理合作医疗报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请合作医疗报销及合作医疗大病保险报销。

重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受合作医疗基本医疗保险待遇的，不予享受合作医疗大病保险报销待遇。

（二）补偿时间。积极推进合作医疗补偿与大病保险补偿“一站式”服务。符合大病补偿的患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院或特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。原则上在参合年度次年3月份之前完成结报服务。

（三）申报材料。1、大病保险补偿申请表；2、县城乡居民合作医疗管理服务中心盖章的报补单；3、被保险人银行账号；4、被保险人身份证明及代理人身份证；5、承办商业保险机构因审核需要的其他材料。

（四）办理时限。对大病保险对象资料齐全的，一般于10个工作日内完成赔付转账工作。材料不全的，应一次性告知所需材料，最大程度的方便参合患者办理大病保险补偿。

八、其他要求

（一）合作医疗大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，在减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平方面取得明显成效。各镇、县直各相关部门及承办商业保险机构要继续做好政策宣传工作，要加强对群众理性就医的宣传，引导参合患者就近就医，节约医疗费用。

（二）县卫生计生、财政等部门要做好资金筹集和拨付工作，县合作医疗经办机构要以合同管理为核心，监督承办商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿款。 要建立以保障水平和参合居民满意度为核心监督管理机制，加强实施成效的跟踪分析、监测评价，及时将大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督，确保大病保险资金运行安全，发挥大病保险资金最大效益。

（三）承办商业保险机构要提升服务质量和水平，做好合作医疗大病保险费用及外伤调查核实，按时完成费用审核与大病保险补偿资金结算支付。

九、本方案由县卫生计生委负责解释。