伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局、财政局，各地、州、市人力资源和社会保障局、财政局：

　　根据自治区人民政府办公厅《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（新政办发〔2013〕76号）精神，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，使城乡居民大病保险工作顺利实施，现就有关事项通知如下：

　　一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性

　　城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对城乡居民大病患者基本医疗保障之外自负的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，既是基本医疗保障制度的拓展和延伸，也是对基本医疗保障的有益补充，可进一步放大保障效用。近年来，随着“全民医保”体系的初步建立，我区基本医疗保障体系逐步健全，但由于城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)底子薄、保障水平还比较低，部分群体因患重特大疾病、医疗费用负担重而致贫或返贫，迫切希望开展大病保险工作。开展这项工作，是减轻群众大病高额医疗费用负担，解决“因病致贫、因病返贫”问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药改革互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；也是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。

　　二、科学确定筹资标准和来源

　　（一）乌鲁木齐市、塔城地区、阿勒泰地区、阿克苏地区、克州等五个试点地区，在试点起步阶段要量力而行，首先要确保基本医保基金的当期支付需求，按照新政办发〔2013〕76号文件关于筹资标准 “原则上控制在城乡居民医保当年筹资总额的5%左右”的要求， 精细测算，科学合理确定2013年度本地区从基本医保基金划拨的比例或额度。以后的年度要根据运行情况，结合统筹地区经济社会发展水平、医疗保险筹资水平、发生高额医疗费用情况、基本医疗保险支付能力，以及大病保险保障水平等因素合理调整。

　　（二）在筹资渠道上，既要立足当前又要着眼长远，采取从城镇居民医保基金结余、年度提高筹资标准中统筹解决大病保险资金为主体，逐步建立财政专项资金、民政救助资金等为补充的多渠道筹资机制，以保证医疗保险基金稳健运行。

　　三、明确保障范围和保障水平

　　（一）参保居民住院发生的医疗费用按基本医疗保险政策报销后，对个人自付的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准以上的部分给予再次补偿。

　　（二）在设定起付标准时，应当认真测算历史数据，合理设置，大病医保起付标准原则上以上一年度当地城镇居民年人均可支配收入（统计公告的数据）为标准。

　　（三）大病保险合规医疗费用原则上限定在基本医保政策范围内，如临床必需的药品和诊疗项目且无可替代的可纳入支付范围。临床必需又无可替代的药品和诊疗项目建立报备制度。医疗机构将患者医嘱及病例、使用政策以外的药品和诊疗项目同时报统筹地区人力资源社会保障部门和商业保险机构，由自治区人力资源和社会保障厅、商业保险机构及临床医学相关专家定期召开论证会审定。

　　（四）一个统筹年度内个人自付合规的医疗费用超过大病医疗保险起付标准，由低到高分段报销设定比例，实际支付比例不低于50%。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高报销比例。

　　四、加强资金监管

　　（一）坚持合同期内收支平衡、保本微利、承担风险、自费盈亏的原则，合理设定商业保险机构盈利率，各统筹地区根据基金收支情况可控制在4%以内。超出合同约定盈利率以上的资金，一部分留给商业保险机构，一部分滚存到下一年度使用，政策性亏损由社会保险经办机构与商业保险机构通过合同约定承担比例；非政策性亏损，全额由商业保险机构承担。

　　（二）各地要通过协议等多种渠道加强对商业保险机构和医疗机构及医疗费用的监管。并使商业保险机构积极参与医疗风险管控，通过审核不合理费用医疗监督等方式，加强对医院诊疗行为的监管，控制医疗费用的不合理增长。

　　（三）大病保险资金由社会保险经办机构根据合同规定，按照预拨与结算相结合的原则，支付给中标商业保险机构。各统筹地区财政部门及社会保险经办机构要严格按照财务会计制度规定，加强大病保险资金管理，专账管理、专项核算，确保资金安全有效。

　　乌鲁木齐市、塔城地区、阿勒泰地区、阿克苏地区、克州等试点地区要按照以上要求积极做好相关工作方案的制定工作，并及时报自治区人力资源和社会保障厅备案。其他统筹地区要积极做好明年工作实施前的摸底、调查、测算工作。

自治区人力资源和社会保障厅 自治区财政厅

2013年9月17日