州医保字[2016]17号

关于印发《湘西自治州实施大病保险特殊药品支付管理工作操作办法》的通知

各县市医疗保险经办机构,州直参保单位，相关单位：

为进一步落实特殊药品纳入大病保险支付，根据《关于印发＜湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）＞的通知》（湘人社发[2016]27号）和《关于湖南省大病保险特药管理服务有关问题的通知》（湘人社发[2016]44号）等文件要求，结合我州实际，经研究制定《湘西自治州实施大病保险特殊药品支付管理工作操作办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                       2016年10月28日

湘西自治州医保局办公室          2016年10月28日印发

湘西自治州实施大病保险特殊药品支付

管理工作操作办法

为进一步落实特殊药品纳入大病保险支付，加强和规范大病保险特殊药品使用管理，保障重特大疾病患者特殊用药待遇，结合我州实际情况，特制定本办法。

一、大病保险特殊药品及限定支付范围

大病保险特殊药品（以下简称“特药”）特指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已由省人力资源和社会保障部门通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品。省人力资源和社会保障厅已确定的特药品种有格尼可等16种（详见附件）。各县市医疗保险经办机构必须严格执行，不得擅自扩大和调整。

二、特药的保障对象和大病保险待遇

（一）保障对象

特药的保障对象为参加我州城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助，足额按时缴纳基本医疗保险和大病互助费用，正常享受医保待遇的参保人员中符合特药使用适应症的患者（以下简称“参保患者”）。

（二）待遇标准

特药的大病保险待遇（以下简称“特药待遇”），包括大病保险支付待遇和按省协议约定从相关药企或慈善机构获得的无偿供药待遇。

1、大病保险支付待遇：特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付。 6万元以内（含6万元）城镇职工按70%；6万元以上12万元以内（含12万元）城镇职工按60%。超过12万元的特药费用，不纳入支付范围。特药实际报销医保额度计入年度职工大病医疗互助最高支付限额内，超大病限额部分不予支付。

2、无偿供药待遇：按照与特药生产厂家的谈判约定，有部分特药在使用一定疗程后，药企或慈善机构可无偿提供后续治疗用药待遇。参保患者因治疗所需达到无偿供药条件后，向特药定点配送药店申请无偿供药，大病保险基金和患者个人均不再支付特药费用。无偿供药所产生的额度不计入年度职工大病医疗互助最高支付限额内。

三、就医与供取药管理

（一）建立特药待遇备案制度。参保患者经诊断需要使用特药的，向参保地经办机构提出申请办理，可享受一个年度（或慈善赠药周期）的大病保险待遇。严格待遇准入退出机制，规范特药管理。申请时须提供以下资料：

1.身份证、医保卡（证）原件及复印件；

2.《湘西自治州大病保险特药使用申请表》（以下简称“《申请表》”见附件）及本人照片两张；

3.相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等）；

4.其他相关资料。

（二）建立特药责任医师制度。特药责任医师由药企和医疗机构协商确认，一般应由相关专业具有高级职称的医师担任。为了方便统筹地区内参保人享受特药待遇申请，除省医保局公布的《湖南省大病保险首批特药责任医生名单》外，我州内也组建了一批相关专业具有高级职称的特药责任医师报省局审批，并由这些责任医师组成了医疗评定小组。

特药责任医师负责对就诊医生的诊疗方案（处方、疗程 、剂量等）进行审定，对参保患者使用特药治疗的诊断、评估、开具处方和随诊进行跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；负责对参保患者特药治疗流程的宣教、咨询，同时协助提醒参保患者向药品企业申请无偿供药手续；以及其他与大病特药医疗有关的工作

特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者的身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情，并在个人用药档案上记录开药时间和剂量。

参保患者因特殊情况需转诊的，由省批特药责任医生所确定的诊疗方案，原则上州内各县市均需认可执行。州内就诊的参保患者需申请大病特药治疗时，应向参保地经办机构申报，然后由所属经办机构上报至州医疗保险经办机构统一组织医疗评定，经三名特药责任医师专家小组审定同意后，所发生的有关特药治疗费用方可按政策报销。

（三）特药协议药店。根据省局决定，目前省局已在长沙指定了七家药店，鉴于特药的特殊性，我州暂不新开特药药店，统一由州医疗保险经办机构与省定药店签订协议，为我州参保人提供特药服务，待条件成熟后州内再新增大病保险特药药店。

（四）建立特药定点供取药制度。原则上只选择一家符合规定的医保协议零售药店作为特药定点供应药店（以下简称特药协议药店）负责供取和配送特殊药品。

参保患者用药必须凭医师开具的处方、审定表、持医保卡（证）至特药协议药店购药。参保患者需在结算票据清单上签字确认后，方可配药。原则上一次调配剂量应控制在30日或一个疗程治疗用量内。未按规定和要求操作，造成大病保险基金损失的，由特药协议药店负责赔付。

特药协议药店应建立特药供应管理制度。设置特药服务岗位，明确职责，规范流程；加强特药销售、保存等管理；完整记录参保患者特药使用信息并定期上报患者所属医疗保险经办机构。

四、特药费用结算办法

特药医保结算价由省厅通过谈判确定，统一调整，统一执行。高出医保结算价部分的特药费用不纳入大病保险支付范围。若生产厂家调整价格且低于谈判价格时，应以调整价格结算。

（一）参保患者使用特药，原则上限在省定特药协议药店购药。在结算大病特药费用时，参保患者只需支付应由个人自付的费用。纳入大病保险的合规特药费用由特定药店与医疗保险经办机构按月申报按季度结算。若实现联网结算条件具备的情况下，特药自付部分可通过医保卡个人帐户余额刷卡结算，余额不足部分由患者现金支付。

（二）异地就医。异地就医（包括长期居住及转诊）的参保患者，在协议特药药店外的医疗机构、药店购买的特药费用，需先经医疗审定备案后，可持医保手册（卡）、发票、购药清单等相关原始材料至参保地医疗保险经办机构按规定核报。异地特殊医药费用结算时，结算价格以省厅谈判价格为准，高出部分由参保人自付。

（三）在医疗机构医院中所产生的特药费用，待基本医疗费用结算完成后，对特药费用部分再按特药报销办法进行结算。

（四）参保患者特药追补。2016年1月1日至本方案公布执行之日，有使用大病特药的参保人，经申报和医疗审定，可按照《关于湘西自治州大病保险特殊药品支付待遇追补工作有关事项的通知》（州医保字[2016]18号）规定进行追补。

（五）各县市参保人在协议药店购药所产生的特药费用，统一由州局从异地就医结算准备金中支付。然后再与县市进行费用清算。各县市参保人到省定特药药店外所发生的特药费用，由各县市医疗保险经办机构自行按政策结算。

五、监督管理

（一）医疗保险经办机构要及时为参保患者办理特药申请备案，动态监管特药使用过程。对就诊医院、特药责任医师、特药药店违反医疗保险管理规定的行为应及时处理并上报上级部门。违规使用的特药费用，大病保险基金不予支付。

（二）就诊医院应加强对特药责任医师的管理。特药责任医师须严格按照特药使用要求，严格适应症，不得扩大或调整。合理诊治、合理用药。

（三）特定药店应认真执行特药有关管理规定和要求，加强安全管理，做好特药配售的身份核对、待遇审核、做好台账，做好服务工作，登记用药信息、配药等相关服务工作。做好大病特药注射药品的医疗服务后续工作。                        

（四）任何单位或个人采用欺诈、欺骗或其它手段骗取特药待遇的，按《社会保险法》及医疗保险政策规定处理；情节严重、构成犯罪的，将依法追究刑事责任。

六、其它

各县市医疗保险经办机构须认真做好大病特药管理服务工作，加强组织领导，做好宣传解释，确保参保利益，把大病保险特药管理工作落实到位。

附件：1、湘西自治州大病保险特药使用申请表

2、湘西自治州大病保险特药使用审定表

3、湖南省大病保险特药品种及限定支付范围

4、湘西自治州大病保险特药待遇申请流程

5、湘西自治州大病保险首批特药协议药店销售品种明细表

湘西自治州医保局

2016年10月28日