陶政办发〔2016〕108号 

各乡（镇、场）人民政府，县直各有关单位：

现将《克孜勒苏柯尔克孜自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》（克政办发〔2016〕113号）转发给你们，请认真遵照执行。

阿克陶县人民政府办公室

2016年12月16日

克政办发〔2016〕113号

关于印发《克孜勒苏柯尔克孜自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知

各县（市）人民政府，克州人民政府各工作部门、各部门管理机构：

现将《克孜勒苏柯尔克孜自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》印发你们，请认真贯彻执行。

2016年12月3日

克孜勒苏柯尔克孜自治州城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章  总则

第一条  为建立克孜勒苏柯尔克孜自治州（以下简称克州）统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、新疆维吾尔自治区人民政府办公厅《关于印发新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见的通知》（新政发〔2016〕93号）和克州人民政府办公室《关于印发<克州整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案>的通知》（克政办发〔2016〕68号）等文件精神，结合克州实际，制定本办法。

第二条  2017年1月1日实施城乡居民基本医疗保险制度，建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点协议管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度。

第三条  城乡居民基本医疗保险实行州级统筹、基金统收统支，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。建立风险储备金制度，实行风险预警控制。

第四条  具有克州城乡户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，已取得居住证的居民，克州在校学生（包括职业高中、中专、技校学生），入托的学龄前儿童均可参加城乡居民基本医疗保险。

第五条  城乡居民基本医疗保险工作纳入县（市）政府目标考核。

第六条  克州人社部门负责统筹地区城乡居民医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。克州社保部门按照法律、法规和国家相关规定，负责基本医疗保险服务的日常管理，开展城乡居民医疗保险服务的有关监督管理、结算工作。克州财政部门负责城乡居民医疗保险财政补助资金的安排、拨付和监管工作，落实配套资金，并将城乡居民医疗保险经办所需经费列入财政预算。克州审计部门按计划对全州城乡居民基本医疗保险基金进行审计。克州卫计部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量管理工作。克州民政部门负责提供特困供养人员、重点优抚对象、五保户、孤儿和低收入家庭65周岁以上老年人的数据信息并配合相关工作。克州残联负责提供重度残疾人的数据信息，并将参保政策向重度残疾人宣传到位。克州公安部门负责提供参保城乡居民户籍信息。克州教育部门负责在校学生参保宣传、登记、缴费及相关协调工作。乡（镇）人民政府或街道办事处负责城乡居民基本医疗保险参保缴费、信息录入、社会保障卡采集和发放、政策宣传、咨询服务等工作。

第七条  城乡居民医保基金主要用于支付门诊费用、住院费用、重大疾病保险费用及政策规定应当由基金支付的其他费用。

第二章  基金筹集

第八条  城乡居民基本医疗保险基金构成。

（一）个人缴纳的医疗保险费；

（二）各级政府的补助资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他应当纳入的资金。

第九条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民缴费标准按自治区每年下发征收标准进行征缴（2017年城乡居民每人缴费为180元），附加医疗各县（市）人民政府自行确定。

第十条  财政补贴资金分为中央财政补贴资金、自治区财政补贴资金和县(市）财政补贴资金, 中央财政补贴资金和自治区财政补贴资金按照国家的标准给予补助，县(市）财政补贴资金按照每人每年30元给予补助。

第十一条  克州城乡居民医保结算模式确定为“门诊统筹+住院统筹”双统筹模式；城乡居民医保基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金三大类:

（一）风险基金按当年统筹基金总额的10%提取，并转入财政专户，风险基金主要用于弥补城乡居民医保基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。

（二）住院统筹资金占提取风险基金后基金总额的85%，用于参加城乡居民医保住院报销和重大疾病报销。

（三）门诊统筹基金。门诊统筹基金占提取风险基金后基金总额的15%，主要用于城乡居民医疗保险医保普通门诊的支出。

第三章  参保登记

第十二条  符合参保条件的城乡居民分别到户籍所在地（居住证人员所在居住地）社区、村委会办理参保登记。社区及村委会将参保信息汇总后上报街道办事处或乡（镇）人民政府，街道办事处或乡（镇）人民政府将汇总信息统一上报到县（市）社保经办机构。

第十三条  城乡居民参保登记时应当提供身份证、户口簿居住证及相关材料。

第十四条  新生儿参保应当提供户口簿到社保经办机构或社区、村委会办理参保登记。

第十五条  复转军人应当提供复转相关证明、身份证、户口簿原件和复印件，到户籍所在地社保经办机构办理参保登记。

第十六条  参保城乡居民死亡的，应当携带身份证、社会保障卡、死亡证明等，于每年12月10日前办理终止参保手续。

第十七条  由城乡居民基本医疗保险转入城镇职工基本医疗保险的，应当先暂停原参保待遇，再按有关规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。享受城镇职工基本医疗保险待遇前所发生的医疗费用，属于城乡居民基本医疗保险待遇享受期内的，由城乡居民医疗保险基金按规定支付。

第十八条  由城镇职工基本医疗保险转入城乡居民基本医疗保险的，应当先终止原参保手续，并在城乡居民基本医疗保险的征缴期内办理参保登记，享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第四章  参保缴费

第十九条  城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度，设定征缴期，征缴期为每年的9月1日至次年3月31日进行参保缴费，次年3月31日前一次性足额缴纳下一年度医疗保险费，逾期不予办理。

第二十条  在校学生（包括职业高中、中专、技校学生）于每年的9月至11月由所在学校统一代收城乡居民医疗保险费，将参保登记缴费信息报送所在县（市）社保经办机构进行参保缴费。

第二十一条  特困供养人员、重点优抚对象、五保户、重度残疾人和孤儿等确属无法交纳个人费用的居民，由县（市）民政部门从医疗救助基金中全额代缴，统一上缴到社保经办机构。

第二十二条  参保城乡居民可采用全程电子系统批量代缴、社会保障卡代扣、P0S机刷卡缴费、社区、村委会统一收取等多种方式缴费。

第五章  医疗保险待遇

第二十三条  克州城乡居民医疗保险统一执行自治区《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准》。

第二十四条  住院起付线及报销比例：一级医院每次住院起付线为50元，报销比例为90%;二级医院每次住院起付线为200元，报销比例为80%；克州维吾尔医医院每次住院起付线为200元，报销比例为80%；克州人民医院每次住院起付线350元，报销比例为60%，喀什地区、阿克苏地区定点医疗机构每次住院起付线350元，报销比例为50%；自治区级医院每次住院起付线500元，报销比例为50% 。

第二十五条  城乡居民65岁及以上老年人、特困供养人员、重点优抚对象、五保户、重度残疾人和孤儿参加城乡居民医疗保险后，报销比例提高5个百分点，每次住院起付线不变。

第二十六条  由县（市）、乡（镇）组织赴异地劳务输出的参保城乡居民，无需办理转院手续，直接可在当地就诊就医，回本地后凭相关票据和证明到社保经办机构进行报销，享受正常医疗保险待遇。

第二十七条  住院报销封顶线：参保城乡居民累计报销封顶线为8万元（含8万元）。

第二十八条  城乡居民医疗保险实行逐级转诊转院制度，在克州、喀什地区、阿克苏地区三级定点医疗机构住院，应当由县（市）二级医院出具转诊转院手续，未办理转诊转院手续的城乡参保居民，住院报销比例降低10%（急、危重病人在克州、喀什地区、阿克苏地区三级定点医疗机构住院无需办理转诊转院手续，但应当在入院后3个工作日内，持医院出具的疾病诊断证明到参保地人社部门登记备案，享受正常报销待遇）；城乡参保居民到自治区定点医疗机构就诊就医的，应当到克州、喀什地区、阿克苏地区三级定点医疗机构办理转诊转院手续，未办理的城乡参保居民，住院报销比例降低20%。

第二十九条  城乡居民住院不予报销范围。

（一）因医疗事故、计划外生育、计划生育绝育手术、不孕不育、性功能障碍、打架斗殴、自杀自残、吸毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用；

(二)器官移植的各种器官源或组织源、血液保存费、眼睛矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目；

(三)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩和治疗器械的费用。自治区物价部门规定不可单独收费的一次性物品及保健材料；

(四)治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销；

(五)就医产生的交通费、空调费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、超标准床位费、卫生材料等；

(六)出国期间所发生的医药费用；

(七)预防、保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、跟踪随访等），各种咨询费、家庭病床的医药费用；

(八)未经物价部门批准的诊疗项目；

(九) 自治区和克州另行规定不予支付的医药费用。

第三十条  普通门诊报销是指参保城乡居民持社会保障卡，因病在一级定点医疗机构（含村卫生室）门诊就诊的报销。

第三十一条  普通门诊医药费。

(一)报销机构：一级定点医疗机构（含村卫生室）。

(二)报销范围：灌肠、换药、小型清创缝合、针灸等常规治疗费；B超、心电图、放射、化验等常规检查费；符合新疆维吾尔自治区《基本医疗保险药品目录》规定的药品。

(三)报销方式：一级定点医疗机构的单次门诊费用报销比例为80%，单次门诊补偿封顶额度为30元（不含一般诊疗费），村卫生室单次门诊费用报销比例为90%，单次门诊补偿封顶额度为20元（不含一般诊疗费）；一般诊疗费单次8元，补偿7元，自付1元；参保城乡居民年内门诊就诊次数不限；一级定点医疗机构实行单处方3日限量，门诊处方不得分解开具，门诊报销每人全年累计报销封顶额为800元(不可累计使用)。

第三十二条  22类64种重大疾病报销（重大疾病病种见附表），重大疾病报销不设起付线，不受最高限额的限制，报销比例为70%，符合保险公司大病保险的，由保险公司赔付，保险公司赔付后属于民政救助对象的，由民政救助资金给予救助。

第三十三条  对城乡居民计划生育内孕产妇住院正常分娩，按照“孕产妇住院分娩补助项目”与城乡居民医保报销政策合并使用。在一级医院正常分娩：“孕产妇住院分娩补助项目”补助500元，城乡居民医保报销100元；二级医院正常分娩：“孕产妇住院分娩补助项目” 补助500元，城乡居民医保报销300元，二级以上医院正常分娩：“孕产妇住院分娩补助项目” 补助500元，城乡居民医保补助500元，剖宫产2500元，其中“孕产妇住院分娩补助项目” 补助500元，城乡居民医保报销2000元。

新生儿住院费用先自费结算，等新生儿按规定交纳城乡居民医疗保险费用后，再凭相关票据和证明到社保经办机构进行报销。

第六章  医疗机构协议管理

第三十四条  克州人社部门对新农合定点医疗机构实行基本医疗保险协议管理，重新进行认定，经审核符合条件的，确认为基本医疗保险定点医疗机构，并向社会公示，无异议的，由克州社保部门与医疗机构签订协议，发放定点医疗机构标准化标识，定点医疗机构自行张贴、悬挂。

第三十五条  克州人社部门对基本医疗保险定点医疗机构履行指导、监管职责，社保经办机构对基本医疗保险定点医疗机构履行检查、审核、基金结算职责。

第三十六条  基本医疗保险定点医疗机构单位名称、法定代表人（或负责人）、单位地址发生变更的，应当自变更之日起（以卫生计生、药监、工商、民政部门最后批文日期为准）30日内向克州人社部门申请办理医保信息变更手续。由评估小组重新评估确定准入。未按时办理变更手续的，由社保经办机构作出暂停服务协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。

第三十七条 基本医疗保险定点医疗机构由克州人社部门负责年终考核，对遵守服务协议和各项规章制度的定点医疗机构继续保留，对考核评议差的定点医疗机构由克州人社部门取消其定点医疗机构资格。

第三十八条  基本医疗保险定点医疗机构如有下列情形之一的，克州人社部门取消其基本医疗保险定点资格，解除服务协议。

(一)基本医疗保险定点医疗机构违反协议相关约定的；

(二)评估小组对基本医疗保险定点医疗机构履行服务协议的情况经评估不符合相应条件的；

(三)基本医疗保险定点医疗机构存在违反相关医疗保险政策、弄虚作假、套取骗取医疗保险基金的；

(四)基本医疗保险定点医疗机构由于自身原因无法提供医疗服务的。

第七章  医疗费用结算

第三十九条  城乡居民基本医疗保险实行服务协议管理，参保居民持社会保障卡在定点医疗机构就医，医疗费用即时结算。

第四十条　  定点医疗机构次月初提出结算申请，经各县（市）社保经办机构审核后通过医疗保险网络系统生成结算信息，各定点医疗机构确认无误后，由社保经办机构对定点医疗机构结算应当支付医疗费用的90%，其余10%留作保证金，根据年终考核结果结算。

乡（镇）卫生院或社区卫生服务中心负责村卫生室、社区卫生服务站门诊医疗费用的审核、汇总、上报、支付工作。

第四十一条  预留保证金的返还直接与定点医疗机构的日常检查、稽查及年终考核结果挂钩。年终考核得分在80分以上（含80分）的定点医疗机构，预留保证金全部返还；考核得分在79-60分（含60分）的，每少一分预留保证金返还比例降低一个百分点；60分以下的，每少一分预留保证金返还比例降低五个百分点。其中80分以下的定点医疗机构将作为次年日常考核的重点单位。

第八章  基金管理

第四十二条  城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

第四十三条  州、县（市）分别设立基金收入户、基金支出户和财政专户。实行州级统一管理、拨付使用。

州、县（市）基金收入户用于暂存由县（市）经办机构征收的城乡居民医疗保险费收入；暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入；暂存该账户的利息收入以及其他收入等；收入户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务；收入户月末无余额。

州、县（市）社会保险经办机构设立城乡居民基本医疗保险基金支出户，用于接收州级社会保险经办机构按月拨入的结算基金；暂存该账户的利息收入；支付基金支出款项；划拨该账户资金和利息收入到财政专户；上解上级经办机构基金或下拨下级经办机构基金；支出户除接受上级经办机构拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

州、县（市）设立城乡居民基本医疗保险财政专户，接收经办机构转入的城乡居民医疗保险费收入；收入户暂存的利息收入及其他收入；接收基金购买国家债券兑付的本息收入、该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等；接收财政补贴收入；接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解的基金，接收同级乡（镇）人民政府收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分；克州财政专户根据同级社会保险经办机构的用款计划，向同级社会保险经办机构支出户拨付基金，向上级财政专户划拨基金。

第四十四条  乡（镇）人民政府收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，按照规定时限存入所属县（市）同级财政专户，财政部门按照规定做好乡（镇）人民政府检查监督工作，确保乡（镇）人民政府收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分按时足额缴纳。

第四十五条  社会保险经办机构应当依据《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》进行财务核算，定期将《基金收支结算情况表》报送克州人社部门和克州财政部门。

第四十六条  为防范基金风险，建立风险储备金制度，风险储备金总额控制在当年全州城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%以内。当年足额预留风险储备金后，剩余基金不足时，应当对基金收支情况进行分析预测，适时调整个人缴费和待遇结算标准，基金缺口由历年结余补充，历年结余不足的启用风险储备金。

第四十七条  编制城乡居民医疗保险收支预算，实行基金收支预算控制，确保任务目标完成。

第四十八条  乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站应当在显著位置设立公示栏。每月10日前将参保居民门诊包干费用和一般诊疗费补助实际发生额进行公示，公示7天无异议后再行报送。

第四十九条 社会保险经办机构运行经费由同级财政部门统筹解决。

第五十条  社会保险经办机构应当建立健全内控机制，严格执行城乡居民基本医疗保险政策，加强对定点医疗机构和参保居民医疗费用审核，不得任意扩大或缩小报销范围。

第九章  违规责任

第五十一条  城乡居民定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，不得有下列骗取基金支出或者造成基金损失的行为：

(一)允许冒用他人名义就医;

(二)允许使用基金支付非参保城乡居民的医疗费用或者参保居民按规定应当自费的医疗费用;

(三)使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基金支出;

(四)办理虚假住院或者虚记医疗费用;

(五)不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向城乡参保居民提供其他不必要的医疗服务;

(六)允许使用基本医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品；

(七)将基本医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用;

(八)违反价格管理规定收取需要基金支付的医疗费用;

(九)其他骗取基金支出或者造成基金损失的行为。

第五十二条  城乡参保居民应当遵守下列规定：

(一)在就医、购药时，主动出示社会保障卡接受定点医疗机构的证件查验，自觉履行诚信义务;

(二)不得采用冒用他人社会保障卡就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇;

(三)不得将本人的社会保障卡出借给他人或定点医疗机构使用。

第五十三条  社保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由克州人社部门责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依纪、依规给予处分;给基金造成损失的，依法承担责任;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理：

(一)未依法、依规履行基本医疗保险管理服务职责的;

(二)克扣或者拒不按时支付基金的;

(三)丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的;

(四)骗取或者协助他人骗取基金支出的;

(五)违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为。

第十章  附则

第五十四条  城乡居民基本医疗保险个人缴费、医疗保险待遇等标准，由克州人社部门根据实际情况适时调整。

第五十五条  城乡居民大病医疗保险按城乡居民大病保险政策执行。

第五十六条  本办法自2017年1月1日起施行。

第五十七条  本办法由克州人社部门负责解释。