为均衡城乡居民医疗保障水平，建立统筹城乡居民基本医疗保险制度，根据市政府《关于印发东营市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（东政发〔2012〕25号），我市自2013年1月1日开始启动统筹城乡的居民医疗保险制度，在全省率先完成城镇居民医疗保险与新农合制度整合工作。历年来，政府不断提高对参保居民的财政补助标准，为参保人医疗费报销提供资金保障。

1、参保范围。具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民、本市行政区域内的各类全日制高等学校（含民办高校、技师学院）和中等职业学校的非本市户籍学生（以下简称高校学生）。

2、政府补助标准。城乡居民基本医疗保险基金筹集采取个人缴费和政府补助相结合的方式。

（1）2015年度在校学生（含高校学生）个人缴纳100元，其他居民个人缴纳200元，参保居民财政补助标准为每人每年400元。

（2）对于参保的城镇“三无”对象、农村五保对象、城乡最低生活保障对象、孤儿及符合条件的优抚对象，个人缴费部分由所在县区政府承担，分别从城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助资金中列支；70周岁（以每年的12月31日为计算日）及以上居民（不含上述对象）参保个人缴费部分，由市、县区财政共同承担，其中市财政继续负担原承担部分，县区财政承担新增部分。以上参保城乡居民同时符合多重身份的，按照民政部门核准的缴费申报期间的身份进行确认，个人缴费部分只能选择一种身份享受补助。

（3）每年10月1日后出生的新生儿，出生三个月内办理落户手续的，可随时到户籍所在地乡镇(街道)人力资源社会保障所办理当年参保信息登记及次年缴费手续，自出生之日起享受基本医疗保险和大病保险待遇；超过3个月缴费的，自缴费次月起享受基本医疗保险和大病保险待遇。每年10月1日以前出生的新生儿，办理落户手续后，出生当年可随时到户籍所在地乡镇(街道)人力资源社会保障所办理当年参保登记手续，自出生之日起享受基本医疗保险和大病保险待遇；出生第二年（一周岁以内）参保缴费的，自缴费次月起享受城乡居民医疗保险待遇。新生儿父母单方参加本市城镇职工医保或城乡居民医保的，新生儿出生当年享受城乡居民医疗保险待遇的一半。

（4）参保城乡居民应当在申报缴费期限内缴纳城乡居民基本医疗保险费。中断缴费的，续保时不再补缴中断期间个人负担的基本医疗保险费，也不能享受中断期间的城乡居民医疗保险待遇。

3、参保程序：在校学生以学校为单位组织参保登记、征缴工作，其他参保居民由户籍所在的村或社区组织参保登记、征缴工作。

城乡居民的医疗年度为每年1月1日至12月31日,每年9月1日至12月25日,缴纳下一医疗年度的基本医疗保险费。

高校学生的医疗年度为每年9月1日至第二年8月31日,每年9月30日前,缴纳本医疗年度的基本医疗保险费。

4、支付范围：自2014年起，药品目录和诊疗项目目录统一执行《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》。

5、基本医疗保险待遇：

（1）住院待遇

①住院起付线。一个医疗年度内首次、第二次住院的，起付标准分别为：一级及以下医院300元、二级医院500元、三级医院700元；第三次住院的，取消起付线。

②基本统筹基金待遇支付比例。参保居民在市内一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院结算时，使用甲类药品、诊疗项目及服务设施的，医疗保险统筹基金报销比例为90%、75%、60%；使用乙类药品、诊疗项目及服务设施所发生的医疗费用首先自付20%后，按甲类相应比例报销。参保居民在不执行基本药物的一级及以下定点医疗机构住院治疗的，按照二级医疗机构报销比例执行。年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元。

③异地医疗机构住院规定。因我市医疗条件限制，参保居民需转市外三级定点医疗机构或已实现异地联网结算的定点医疗机构住院、门诊慢性病治疗的，经辖区内二级及以上定点医疗机构（公立医院）开具转院审批手续，医疗保险经办机构批准同意转院的，报销比例统一调整为比市内同级别定点医疗机构住院、门诊慢性病待遇水平低5个百分点；未经审批的，报销比例统一调整为比市内同级别定点医疗机构住院、慢性病待遇水平低20个百分点。

（2）门诊慢性病待遇。门诊慢性病包括5种特殊门诊慢性病和26种普通门诊慢性病。

①特殊门诊慢性病。特殊门诊慢性病是指恶性肿瘤（含白血病）、器官移植（抗排异治疗）、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍、苯丙酮尿症5种疾病，参保人员可随时到医疗保险经办机构提出申请，经审定后可享受门诊慢性病待遇。

②普通门诊慢性病。普通门诊慢性病是指慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症）、高血压病（有心、脑、肾并发症）、心功能不全、类风湿性关节炎、脑梗塞、脑出血（恢复期及后遗症期）、慢性肾小球肾炎、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、银屑病、系统硬化病、强直性脊柱炎、成年人腺垂体功能减退症（含席汉氏综合症）、甲状腺机能减退症、癫痫、白塞病、瑞特综合症、血友病、脑性瘫痪26种疾病，参保人员可在经办机构通知申报日期内申请，经医疗保险经办机构审定、专家鉴定通过后，其门诊医疗费用纳入门诊慢性病管理。

城乡居民门诊慢性病医疗费起付标准为每半年300元，其中，尿毒症（透析治疗）和血友病门诊治疗不设起付线，支付比例按照城乡居民基本医疗保险住院费的有关规定执行，门诊慢性病管理实行按病种设置药品目录及支付限额制度，与住院医疗费用合并使用封顶线。

（3）普通门诊待遇。城乡居民在本市一级及以下签约定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费），不设起付线，由门诊统筹基金按照50%的标准支付，2015年度门诊统筹基金最高支付限额为150元/人。

6、居民大病保险

为健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据省政府部署，我市出台了《关于做好居民大病保险工作的意见》（东政办发〔2014〕10号），自2014年起，启动居民大病保险制度。

（1）资金筹集及拨付。居民大病保险资金由居民基本医疗保险基金和市、县区财政负担。市社会保险经办机构负责按照居民参保人数和省确定的人均筹资标准核算居民大病保险资金总额，并按规定拨付至经办商业保险机构。2015年，居民大病保险人均筹资32元，从居民基本医疗保险基金中人均划拨22元，市、县区财政负担10元，其中市财政与东营区（开发区）、河口区、广饶县、垦利县按6:4比例负担；市财政与利津县按7:3比例负。

（2）大病补偿比例。2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

7、主管部门及科室：东营市社会保险管理服务中心城乡居民医疗保险科。联系电话：8329050