各区县医疗保障局、财政局，日照经济技术开发区社会事业局、财政局，山海天旅游度假区社会事业发展局、财政局：

现将《关于进一步做好医疗保障扶贫工作的实施意见》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

日照市医疗保障局               日照市财政局

                                  2019年10月12日

（此件主动公开）

关于进一步做好医疗保障扶贫工作的实施意见

为深入贯彻落实《关于进一步提高贫困人口居民大病保险待遇水平的通知》（鲁医保发〔2019〕67号）和《山东省医疗保障局印发<关于进一步做好医保扶贫工作的指导意见>的通知》（鲁医保发〔2019〕69号）文件精神，细化医疗保障扶贫措施，推动工作有效落实，现就进一步做好医疗保障扶贫工作制定如下实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于脱贫攻坚的重要论述，认真贯彻落实党中央、国务院脱贫攻坚决策部署和省委、省政府工作要求，按照精准扶贫和现行扶贫标准，坚持参保缴费有资助、待遇保障有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更快捷的基本原则，聚焦医保扶贫主要问题和薄弱环节，精准发力、精准施策，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度的综合保障作用，确保政策落实到位、扶贫取得实效，切实提高贫困人口医疗保障受益水平。

二、任务目标

2019年，实现建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、重度残疾人（以下简称贫困人口）参保全覆盖、待遇有倾斜、保障更有力、水平再提高。实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%。全面落实贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助三项医疗保障政策，实现与医疗机构减免、建档立卡贫困人口医疗商业补充保险等政策间的有机衔接。进一步降低贫困人口居民大病保险起付线、提高分段报销比例、取消封顶线。在基本医保、大病保险、医疗救助制度框架内建立贫困人口和特殊疾病患者重特大疾病再救助制度。实现贫困人口医保经办“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”，实现申报材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优。

2020年，巩固提升已有成效，为实现我市现行标准下贫困人口脱贫提供坚强保障。

三、政策措施

（一）明确扶贫对象范围。医保扶贫对象包括四类人员：民政部门认定的低保对象和特困人员、扶贫部门认定的建档立卡贫困人口、残联部门认定的重度残疾人。本意见所称重度残疾人是指未脱贫建档立卡贫困户中持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人。医疗救助对象除包含医保扶贫对象以外，还包括民政部门认定的低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者。医保扶贫对象是医疗救助对象中的重点。

（二）全面落实精准覆盖。做好与相关部门的沟通协调，加强信息资源共享，建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人名单分别由扶贫、民政、残联认定和提供，并在医保系统进行标识。做好贫困人口动态管理，及时办理贫困人口参保缴费和待遇落实，组织进行贫困人口参保比对，对未参保人员进行逐一核实，逐一销号，确保不漏一人，精准覆盖。

（三）实施综合保障措施

1. 巩固完善基本医疗保险制度。一是全面落实居民基本医疗保险政策。对建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、重度残疾人员个人缴费部分给予全额补贴。二是建立健全居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障贫困人口负担较重的多发病、慢性病，公平普惠稳步提升基本医保待遇保障水平。

2. 认真落实贫困人口大病保险待遇政策。贯彻落实好《关于进一步提高贫困人口居民大病保险待遇水平的通知》（鲁医保发〔2019〕67号）要求，确保贫困人口大病保险待遇落地落实。一是切实降低并统一起付线，贫困人口大病保险起付标准降至5000元。二是切实取消封顶线。2019年起，取消贫困人口居民大病保险封顶线，着重解决重特大疾病贫困患者的医药费用负担。三是提高分段补偿比例。对个人负担的合规医疗费用，经基本医保报销后，达到5000元以上的部分给予补偿。5000元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿；10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%补偿；30万（含）以上的部分给予85%补偿。四是实现贫困人口使用大病保险特药不设起付线，报销比例为60%，封顶线为20万元。

3. 扎实开展医疗救助工作

一是落实好贫困人口参保补贴政策。全面开展“全省医保扶贫对象未参保人员销号2019专项行动”，结合全民参保登记工作，加大财政资金投入力度，建立到户到人、对号销号的参保制度，实现动态管理，确保2019年底实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助“3个100%”全覆盖。

二是建立健全门诊保障机制。适时加大门诊救助工作力度，对患有常见病、慢性病，需要长期药物维持治疗以及急诊、急救的贫困人口，给予一定金额的门诊救助。

三是强化重特大疾病救助工作。对低保对象、特困人员经基本医保、大病保险报销后个人负担的政策范围内住院费用，不设救助起付线，给予不低于70%的救助，救助限额不低于1万元。对建档立卡贫困人口和重度残疾人，及时落实好相关待遇，切实减轻贫困人口就医负担。

四是落实好再救助制度。对贫困人口一个医疗年度内因住院发生的符合政策范围内的费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销后剩余个人承担的部分，超过5000元以上的部分按照70%的比例给予再救助，年度累计最高救助金额2万元。

五是落实好特殊疾病患者救助制度。将部分医疗费用较重、治疗效果明显的特殊疾病、罕见病逐步纳入医疗救助范围。做好已纳入救助范围的苯丙酮酸尿症患者所需特殊治疗食品费用的救助工作，对18岁及以下患者医疗救助每人每年最高支付标准2万元；18岁以上患者医疗救助按70%比例支付，每人每年最高支付标准1.2万元。

4. 全面执行我省基本医保药品目录，及时将国家医保目录谈判准入药品纳入基本医保和大病保险支付范围。

5. 规范医疗行为，加大控制医疗费用不合理增长力度，减少贫困人口就医政策外用药和不必要的检查诊疗，巩固提高政策范围内住院费用报销比例，切实降低贫困人口医疗费用负担。积极落实分级诊疗制度，引导贫困人口优先到基层首诊，对按规定转诊的贫困患者，住院费用连续计算起付线。

（四）提升经办服务水平

1. 提高基层医保经办管理服务能力。加强政策宣传和政策落实，按照申报材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的原则，及时在办事窗口、官方网站公开办事流程、申报材料、办理时限等制度规定和咨询电话等，解决困难群众扶贫政策不知情、就医报销难、手续繁琐复杂等问题。

2. 全面推进贫困人口医疗费用直接结算。推进居民基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险等政策的信息共享和服务衔接，实现农村贫困人口住院“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，充分体现医疗保障对防止因病致贫、因病返贫的兜底保障作用。

3. 做好跨地区就医结算服务。对异地安置和异地转诊的贫困人口，医保经办机构要做好异地就医登记备案和就医结算等服务，切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医备案工作，加快实现乡镇医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统，为贫困人口就医提供更加优质便捷的服务。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各级医疗保障部门要把医保扶贫作为重大政治任务来抓，将其纳入年度重点任务进行督导检查、全面推进，建立主要领导统抓统管、分管领导牵头负责、主管科室具体落实、配合科室全力推进的工作推进机制。

（二） 强化筹集监管。加强与扶贫、民政、卫生健康、残联等部门的协调沟通，拓宽筹资渠道，优化筹资结构，加大医保扶贫资金投入，确保贫困人口全覆盖、扶贫措施全覆盖。要加强医保扶贫资金预算管理工作，合理测算资金需求，实行单独建账核算，加快预算执行力度，尽量减少滚存结余，确保医保扶贫精准实施。要加强对医保扶贫资金的审计监督工作，确保财政资金按时、足额到位，确保资金合规、安全使用。

（三）强化信息共享。要加强与民政、扶贫、卫生健康、残联等部门的沟通协调，建立健全贫困人口数据资源共享、交换、比对机制，搭建信息资源共享平台，建立医保扶贫对象动态信息库，实现医保扶贫对象信息库与医保结算系统的无缝衔接，实时掌握贫困人口门诊、住院费用负担和医保扶贫政策落实情况，加强贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况监测，积极实施精准扶贫，努力减轻贫困人口、困难群众的医疗费用负担。

（四）加大销号力度。将贫困人口扶贫对象与医保系统参保信息进行逐一比对，实行动态管理，建立“未参保贫困人口数据库”，开展“全省医保扶贫对象未参保人员销号2019专项行动”，安排专人进行排查、核实、销号，对参军、服刑、职工参保、异地参保、应保未保贫困人口进行归类分析，加大财政投入，对应保未保人员抓紧落实参保措施，确保贫困人口参保率达到100%，切实提高贫困人口医疗保障待遇水平。

（五）加强信息统计。要充分认识建立完善医疗保障扶贫统计工作制度的重要意义，严格落实全省医疗保障扶贫工作统计报表制度，把摸排参保情况、摸清待遇落实、做实资金保障、完善资金运行作为医保扶贫工作的首要任务进行安排部署，及时报送、报备重大医保扶贫政策调整情况、按月报送扶贫工作信息、按季报送政策落实和资金使用情况。要明确联络员，专人专项负责扶贫统计台账和信息报送，加强基础信息横向、纵向收集，做好统计信息的整理、审核、录入，固化统计报表，确保信息和数据报送质量和报送实效。

（六）强化监督问责。将作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程，重点解决贯彻中央脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实、考核评估不严格等问题。加大“四不两直”和“飞行检查”调研检查力度，加强扶贫工作指导，建立完善督查工作机制，联合财政、审计、第三方等单位开展扶贫资金专项审计活动，及时发现问题、及时进行反馈、及时落实整改，切实做到医保扶贫工作务实、过程扎实、结果真实。

（七）改进宣传方式。要充分利用传统媒体和网络、新闻发布会等新媒体资源优势，通过线上线下多种形式，促进医保扶贫政策进机构、进社区、进乡村、进农户，让每一位贫困人口了解医保扶贫政策，深入宣传习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和党中央关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署，广泛宣传医保扶贫倾斜政策，重点宣传医疗保障扶贫成就和典型事迹，加强对医保扶贫工作的舆情监测，营造良好的舆论氛围。

日照市医疗保障局办公室            2019年10月12日印发

日医保发〔2019〕44号关于印发《进一步做好医疗保障扶贫工作的实施意见》的通知.pdf