JNCR-2013-0120001  济人社发〔2013〕38号

各定点医疗机构、各有关单位：

为进一步加强我市城镇职工基本医疗保险工作，提高医保基金使用效益，根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(济南市人民政府第201号令)有关规定，对职工基本医疗保险门诊规定病种(以下简称“门规病种”)管理作相应调整完善。现就有关事宜通知如下：

一、门规病种实行分类管理

对现行门规病种划分为四类进行管理，具体为：

(一)Ⅰ类病种

1.恶性肿瘤的治疗；

2.尿毒症患者的透析治疗；

3.器官移植患者的抗排异治疗；

4.精神病。

(二)Ⅱ类病种

1.慢性病毒性肝炎；

2.肝硬化；

3.结核病；

4.眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)；

5.系统性红斑狼疮；

6.再生障碍性贫血；

7.血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)；

8.慢性肾功能不全(慢性肾衰竭)。

(三)Ⅲ类病种

1.糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一)；

2.高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)；

3.肺心病(并发右心衰竭)；

4.冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)；

5.脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症)；

6.心力衰竭；

7.风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎)；

8.间质性肺疾病；

9.重症肌无力；

10.癫痫；

11.帕金森氏病及综合征；

12.多发性硬化。

(四)Ⅳ类病种

1.舞蹈病；

2.慢性支气管炎；

3.甲状腺功能亢进症；

4.痛风；

5.骨关节炎(手、髋、膝骨关节炎)；

6.脑萎缩；

7.甲状腺功能减退症(原发性)；

8.结石病(泌尿系、消化系)；

9.消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡)；

10.椎间盘突出症；

11.股骨头坏死病。

二、调整门规病种起付标准

在一个医疗年度内，门规病种参保人在定点医疗机构诊疗时执行以下起付标准：

Ⅰ类病种不设起付标准。

Ⅱ-Ⅳ类病种起付标准如下：驻济省(部)三级综合定点医疗机构 800元；其他三级定点医疗机构600元；二级和一级定点医疗机构300元；门规病种定点社区卫生服务机构不设起付标准。

同时选择多家定点医疗机构的门规病种参保人，在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。

三、门规病种定点医疗机构的选择

门规病种继续实行“单定点”管理，即：在一个医疗年度内，纳入门规病种管理的参保人员原则上只能选择一家定点医疗机构(含门规病种定点社区卫生服务机构)进行诊疗。

对于患有Ⅱ类病种中的慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)的门规病种参保人，可选择一家定点专科医院诊疗；患有Ⅰ类病种的门规病种参保人，可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗；上述参保人同时患有其他门规病种的，可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。

一个医疗年度，门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。

四、门规病种继续实行定额管理

对定点医疗机构治疗门规病种医疗费用的结算仍实行定额管理，采取总量控制，单病种定额、多病种综合定额管理方式与质量考核相结合的结算方式，按月结算、年终统算。其中，Ⅰ类病种和Ⅱ类病种实行单病种定额管理，其他病种实行多病种综合定额管理。

本通知自2013年4月1日起施行，有效期五年。

济南市人力资源和社会保障局 

2013年3月18日