各镇人民政府,区人民政府有关工作部门:

《遵义市汇川区新型农村合作医疗补偿方案》已经区人民政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

2016年7月5日

遵义市汇川区新型农村合作医疗补偿方案

根据《遵义市新型农村合作医疗工作领导小组关于做好2016年新型农村合作医疗补偿方案调整工作的通知》（遵市合医办发〔2016〕3号），为进一步巩固完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，按照国家医药卫生体制改革相关政策和要求，结合汇川区2015年新型农村合作医疗运行情况，特制定本方案。

一、基本原则

建立完善新农合补偿方案坚持的原则：以收定支，略有节余；效益优先，兼顾公平；方便群众，倾斜基层；关爱弱势，突出惠民。

二、基金筹集

2016年人均筹资总额510元，其中个人筹资90元，中央、省、市、区各级财政补助资金共420元。

三、基金分配

新农合基金按住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金安排，并全部用于参合农民医疗费用补偿。风险基金每年提取筹资总额3%的水平，累计提取达到当年筹资额10%后不再提取，必须在新农合资金透支的情况下使用。2016年大病保险筹资标准为每人每年30元，在新农合基金中提取。

四、定点医疗机构报销管理

我区新农合定点医疗机构按医院级别进行管理，参合农民在区内定点医疗机构就医实行现场减免；在非定点的营利性医疗机构住院，不予报销；在非定点的非营利性医疗机构住院，不分级别按异地医院管理，执行异地报销政策。

五、门诊补偿

（一）普通门诊统筹补偿

1.补偿范围：参合农民当年在镇卫生院和村卫生室就诊发生的普通门诊费用。

2.补偿比例及封顶线：普通门诊费用补偿不设起付线，镇、村级门诊补偿比例均为90%。封顶线以个人为单位，年度每人门诊最高补助限额80元，家庭成员可捆绑使用。

3.补偿程序：在镇卫生院、村卫生室发生的普通门诊医药费用，由信息系统直接审核报销，报销金额由镇卫生院、村卫生室先垫付给参合农民，报表每月交镇卫生院审核，由区合医办复核后给予拔付。

4.一般诊疗费管理：一般诊疗费按每参合人员10元的标准，以镇为单位进行预拨和考核拨付制，各镇卫生院与村卫生室分配比例为3:7。

（二）特殊慢性疾病门诊补偿

1.补偿标准：参加新农合的特殊慢性疾病患者，在一级及以上非营利性定点医疗机构门诊所发生的医药费不设起付线，符合新农合规定的费用按比例报销。慢性病门诊总限额为1万元、特殊疾病门诊总限额为4万元。

（1）慢性病：甲亢、高血压（Ⅱ期、Ⅲ期）、慢性心力衰竭、冠心病（心肌梗塞、术后）、脑出血及脑梗塞恢复期、类风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎（中、重度）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫、肝豆状核变性、肝硬化（失代偿期）、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退、慢性溃疡性结肠炎等门诊病种按50%报销。

（2）特殊疾病：恶性肿瘤、慢性肾功能不全（尿毒症期）、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、重症肌无力、器官移植抗排治疗等门诊特殊病种按80%报销。

2.补偿程序：持有《汇川区新农合管理办公室慢病证》的患者，门诊用药在一级及以上非营利性医疗机构进行减免，减免金额由定点医疗机构或参合农民先垫付，定点医疗机构的部分每月报表交到区合医办审核后拨付，参合农民个人垫付的部分由个人交资料到镇卫生院审核报销。门诊日志、处方必须规范管理。

3.特慢病门诊补偿依据：发票原件（机打带药品名）、慢病证复印件。

4.特殊慢性疾病的审批：患者凭我区二级及以上非营利性定点医疗机构疾病证明书、相关检查结果、身份证或户口簿、农合卡、近期二寸免冠相片3张等资料到镇合医办审核，由镇合医办统一报区合医办审批，办理《遵义市汇川区新农合慢病证》。

六、住院补偿

（一）住院补偿封顶线20万元。

（二）补偿范围

1.药品目录：各级定点医疗机构严格按照《贵州省新农合基本药品目录》、《国家基本药物目录》要求执行。                                 

2.诊疗项目及价格：按《贵州省医疗服务价格》和《遵义市乡镇和社区医疗服务价格》及各级医改价格目录执行。对目录外自费药品实行控制，按年度累计计算，三级不得超过15%，二级级不得超过10%，一级及以下不得超过5%。

3. 规范“三个合理”：严格掌握检查指征，力求用最廉价的辅助检查确诊病情，杜绝不必要的检查。严格执行检验、医学影像检查结果互认的规定，不得重复检查。对参合患者使用CT、核磁共振、彩超等的大型设备检查年阳性率不低于70％。

4.医用材料类。（1）对单个特殊医用材料补偿报销实行按单价分段设置起付线政策。即是，单价为1000 元（含1000 元）以下的全额纳入新农合补偿费用，按照省级定点医疗机构补偿政策予以报销；单价为1001-30000 元以下（含30000 元）的，先扣除起付线比例后，剩余部分再按照省级定点医疗机构新农合补偿政策予以报销（详见下表）。

注：对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过30000 元的，超出30000 元以上部分新农合基金不予报销。

（2）大腿义肢每具限额1700元，小腿义肢每具限额800元；7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只3500元。不足限额按实际费用的70%比例补偿。

5.床位费：新农合住院床位费日最高标准，按照贵州省《医疗服务价格》规定的普通病房床位费二人房标准执行。特殊情况（如重度烧伤、病情需要住洁净病房和监护病人）的住院床位费按《医疗服务价格》规定标准执行。高于新农合住院床位费支付标准的，超出部分由参合人员自付。

6. 院外检查

患者在区内定点医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

（三）补偿标准

1.省、市定点医疗机构住院补偿标准：

注：Ⅰ类医院指市第二、第三、第四、第五人民医院；Ⅱ类指市内遵义市第一人民医院、贵州省航天医院及省级Ⅰ类医院；Ⅲ类医院指市内遵义医学院附属医院、遵医医学院附属口腔医院和省级Ⅱ类医院。

2.区内定点医疗机构补偿标准：

注：（1）病人住院期间不能发生门诊费用。

（2）Ⅰ类镇卫生院指董公寺镇卫生院、泗渡镇卫生院和板桥镇卫生院；Ⅱ类镇卫生院指高桥镇卫生院、高坪镇中心卫生院、团泽镇卫生院和社区卫生服务中心；区级医院指汇川区人民医院；三级综合医院指红花岗区人民医院。

（3）镇卫生院门（急）留观患者单次总费用不能超600元，不设起付费，报销比例80%；超600元的按住院管理。

（4）Ⅰ、Ⅱ类镇卫生院住院使用中药（不含中成药）和中医适用技术报销比例提高5个百分点。

3.肺结核限额报销标准：初治菌阳、菌阴限额报销1020元，复治限额报销1280元。定点治疗医院：贵州航天医院。

4.精准扶贫对象住院报销标准：按照《关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平推进精准扶贫的实施方案》（黔党发〔2015〕40号）精神，对进入新农合信息系统的贫困救助对象，住院合规费用补偿比例较一般人群提高5%。

5.“两参人员”住院起付线减免：享受抚恤补助的参战参核等复员退伍军人、特困企业或破产企业“抗美援朝”老复员退伍军人在汇川区新农合区级定点医疗机构就医免收1000元及以下的住院起付费，报销时附“参战参核复员退伍军人证”复印件。

6.新农合大病医疗保险

(1)2016年参合农村居民大病报销比例

注： 8000元以上不含8000元；6万元以上不含6万元；无封顶线。

(2)结算方式

即时结报的定点医疗机构：符合新农合大病医疗保险补偿范围的参合农村居民，在实现即时结报的定点医疗机构就医的，出院结算时实行新农合基本医疗补偿和大病保险报销“一站式”结报，由定点医疗机构先行垫付，商业保险机构按月将垫付资金拨付给定点医疗机构。
　  非即时结报的医疗机构：符合新农合大病医疗保险补偿范围的参合农村居民，在没有实现即时结报的医疗机构就医的，到新农合经办部门办理新农合基本医疗补偿和大病保险报销，由商业保险机构在新农合经办部门设立窗口，实行合署办公，最大限度方便参合农村居民。

（四）补偿依据

新农合住院补偿依据为参合人员农合卡、身份证明、住院发票原件、定点医疗机构出具的疾病证明、医疗费用清单、执行母（父）婴共享的婴儿需附出生医学证明复印件、院外检查附发票原件及检查检查报告单、意外伤害需附外伤调查表。参合人员在异地营利性医疗机构发生的住院医药费，新农合不予补偿。参合人员在异地非营利性医疗机构发生的住院医药费，凭该非营利性医疗机构出具的疾病证明书、出院小结、费用清单、住院发票原件、住院证明及本人身份证明按规定比例进行补偿。

（五）补偿程序及时限

1.定点医疗机构补偿：参合农民在区内定点医疗机构住院，出院结算时由微机信息系统直接审核报销。报销金额由定点医疗机构先垫付给参合农民，每月经区合医办复核后，予以支付。病案、病历及新农合报销资料由医院规范管理。

2.异地补偿：异地医疗机构住院的参合农民，出院后凭住院发票原件、疾病证明书、出院小结、费用清单、农村合作医疗卡及个人有效身份证件交到所属镇卫生院收集、整理、审核后上报区合医办复核，镇卫生院按时兑现。

七、其他补偿

（一）住院按病种或按床日付费的项目和疾病

注：（1）Ⅰ、Ⅱ类镇卫生院住院分娩（正常分娩和剖宫产）补偿，起付费400元，按普通住院比例报销。

（2）我区非省定点的重性精神病患者在区级定点住院补偿不设起线，按床日付费管理；其他疾病按医院级别报销。

（3）区级二级及以下各定点医疗机构（不含专科医院）人均住院费用控制以前三年住院费用为基数控制在8%以内；汇川区人民医院内部应建立次均住院费用控制机制，接受监管；镇卫生院和社区卫生服务中心住院次均费用控制为Ⅱ类镇卫生院1300元，Ⅰ类镇卫生院1000元；超出次均住院费用控制的报销费用将不予支付。（凡年住院人次数未超120和住院报销总额未超12万元的区级二级及以下定点医疗机构，不参与住院费用控制。）

（二）实行母婴共享补偿。对于出生时错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭出生医学证明或户口本、患儿母（父）亲身份证、农合卡，以参合母（父）亲身份享受新农合补偿，与参合母（父）亲统一补偿标准，其补偿费用纳入母（父）亲当年补偿一并计算。

（三）急诊、抢救的医疗费用，参照住院纳入新农合报销。报销依据为疾病证明、急诊小结、急诊发票原件和明细清单等。

（四）重大疾病补偿。儿童先心病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、腭裂伴唇裂、肺癌、食道癌、胃癌、I 型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、地中海贫血、老年性白内障、农村重性精神病和耐多药肺结核病等24种病种，按贵州省新农合重大疾病按病种付费实施方案执行。

（五）意外伤害补偿

参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用，若无他方责任，则纳入相关补偿范围。对于发生意外伤害的参合农民能够提供可靠证据无他方责任的意外伤害住院费用，比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的费用，不予报销。意外伤害补偿应按规定逐级完善外伤调查表，方可兑现补偿金（取出骨折内固定装置除外）。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人无能力支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

省、市级定点医疗机构对于外伤和住院分娩入院的参合患者，无论是经转诊或非经转诊（包括外伤危急症入院），一律不进行定点医疗机构现场即时结报。救治定点医疗机构将参合患者住院费用信息经省级平台传送至区合医办，由患者出院后持相关材料返回当地镇卫生院进行报补。

（六）跨年度住院补偿

跨年度住院的参合人员在入、出院年度连续参合的，或在补偿方案调整期间连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照入院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

八、不予支付费用的诊疗项目范围

（一）非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用

1.因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用；

2.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用；

3.在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用；

4.不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。

（二）药品类型

1.零售药店外购药品；

2.使用超出《贵州省新农合药物目录》规定的药品。

（三）诊疗项目

使用超过《贵州省新农合医疗服务保内项目目录》规定的项目；定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

1.服务项目类

（1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用；

（2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；

（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费、等；

（4）其他特需医疗服务项目。

2.非必须检查及非疾病治疗项目类

（1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；

（2）美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术等；

（3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；

（4）各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

3.医用材料类

（1）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

（3）人工器官和体内置放材料超过新农合限价规定以上部分，具体按《贵州省卫生计生委办公室<关于规范贵州省新农合医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知>》（黔卫计办发〔2014〕87 号）文件规定执行。

4.治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用；

（3）近视眼矫形术；

（4）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目(不含电针)等。

5.其他

尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目。

（四）临床用血管理

非急救抢救使用血液制品及用血互助金。

（五）其他

超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分。

（六）特殊情况

属贵州省新农合24种重大疾病按照相关重大疾病文件执行，不受此约束。

九、全面建立转诊备案制度

汇川区人民医院要配备专（兼）职人员，在信息科（股）负责参合人员的转诊（转院）登记和备案工作。

（一）建立转诊转院登记制度。按照汇川区分级诊疗方案各级医疗机构全面建立转诊（转院）登记制度。区内定点医疗机构按要求填写参合患者的基本情况、转诊原因、转诊医生、审批人等内容，区人民医院对转出区外的参合患者逐一登记以备核查。省、市定点医疗机构在接受参合人员住院时，有责任要求住院患者首先出具《双向转诊书》，对按程序转诊（转院）者开通“绿色通道”，简化住院手续办理流程。未按程序转诊（转院）到省、市定点医疗机构住院的，降低补偿标准按30%给于报销。对急诊住院等特殊情况，应在住院后五日内（不足五日应在住院期间）向区人民医院电话备案审核，补偿时应提供医院急诊证明书。

（二）建立异地就医备案登记制度。区合医办建立异地就医备案登记制度。对常年外出务工或长期居住外地（外省）的参合人员，在省外政府或军队举办的非营利性医疗机构住院医疗，应在入院后五日内（不足五日应在住院期间，节假日除外）向区合医办电话备案，报告参合人员姓名、家庭地址、住院医院名称、入院诊断病名和医院联系方式，区合医办要逐一登记以备核查。

（三）探索建立基层首诊和分级诊疗体系。全面落实乡村卫生一体化管理，探索建立区乡村一体化管理机构，全面推行村医签约服务，夯实基层首诊负责制工作基础。省、市新农合定点医疗机构要结合实际，将康复期病人、迁延期慢性病人和轻病人，转诊（转院）到区级或区以下医院机构，并加强对下级医疗机构的业务指导。区合医办要做好相关登记并定期分析研究，对配合双向转诊工作的省、市定点医疗机构要加强引导和宣传，逐步建立“基层首诊、双向转诊，分级诊疗、急慢分治”的分级诊疗格局。

十、说明

（一）本方案由区新农合管理委员会办公室负责解释。

（二）本补偿方案自发文之日起施行。原《遵义市汇川区人民政府办公室关于印发〈遵义市汇川区新农合补偿方案〉的通知》（汇府办发〔2015〕138号）文件同时废止。