各乡镇人政府，县有关工作部门： 

　　《正安县2016年新型农村合作医疗补偿方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。 

　　正安县人民政府办公室 

　　2016年3月30日 

正安县2016年新型农村合作医疗补偿方案 

　　根据《贵州省卫生计生委关于印发2016年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》（黔卫计发〔2016〕6号）、《遵义市新型农村合作医疗工作领导小组办公室关于做好2016 年新型农村合作医疗补偿方案调整工作的通知》（遵市合医办发〔2016〕3号）、《市人民政府办公室关于印发<关于提高农村贫人口医疗救助保障水平促进精准扶贫实施方案>的通知》（遵府办发〔2015〕93号）、《市人民政府办公室关于印发<遵义市新型农村合作医疗大病医疗保险实施方案（试行）>的通知》（遵府办发〔2015〕72号）文件精神，结合我县实际，统筹兼顾基金安全和群众受益，特制订本方案： 

　　一、指导思想 

　　以“三个代表”重要思想和党的十八大、十八届三中、四中、五中全会精神为指导，以科学发展观为统领，以人为本、关注民生，逐步健全新农合制度，科学合理使用新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金，不断完善新农合补偿机制，扩大受益面，进一步巩固农村经济社会发展水平与居民基本医疗需求相适应的，具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度，让参合人员得到更多的实惠。 

　　二、基本原则 

　　（一）新农合基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。 

　　（二）市、县两级统筹、分类分级管理原则。筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方面承受能力相适应。 

　　（三）住院和门诊统筹相结合的原则。以基本医疗保障的住院费用统筹为主,兼顾大病、门诊特殊病、普通门诊费用统筹。 

　　（四）权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政和个人或家庭缴费，实行费用分担机制。 

　　（五）统筹安排的原则。做好参合居民基本医疗、大病保险与农村贫困人口医疗救助“三重医保”相结合。 

　　（六）坚持“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，确保省、市级定点医疗机构即时结报。 

　　三、补偿模式及基金分配 

　　（一）建立完善“门诊统筹+住院统筹+大病统筹+贫困医疗救助”的统筹补偿模式。 

　　（二）新农合当年筹集基金与历年结余的住院统筹、门诊统筹基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配。 

　　1.风险基金：风险基金按照省财政厅、卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知》（黔财社〔2005〕43号）进行管理使用，原则上按规定提取基金总额的10%，现已提足。 

　　2.门诊统筹基金：门诊统筹基金原则上占基金总额的31%，用于普通门诊统筹、慢性病门诊、一般诊疗费的补偿。根据《贵州省新型农村合作医疗工作领导小组办公室关于对新农合一般诊疗费实行门诊总额预付包干使用的通知》（黔合医办发〔2012〕16号）文件精神，对全面实施基本药物、药品零差率销售的新农合定点乡村“一体化”管理的乡镇卫生院、村卫生室的一般诊疗费实行总额包干使用，总额预付资金标准以乡镇为单位，按乡镇区域内年度实际每参合人数每人12元计算包干使用，每年4-5月份预拨总额的60%部分到乡镇合医办，由乡镇合医办按规定划拨给乡村定点医疗机构，年终按县乡合医办专项考核结果进行年度决算。 

　　3.一般住院统筹基金：一般住院统筹基金占当年基金总额的53.5%，用于一般疾病、单病种、重大疾病的住院医药费补偿。 

　　4.大病医疗保险基金：大病医疗保险基金原则上不低于基金总额的5%，2016年大病保险筹资标准为每人30元, 通过县级新农合支出户或由财政社保基金专户直接转入市新农合大病统筹基金专户。 

　　5.其他医疗费用补偿：基金总数0.5%用于参合人员救灾、援助等相关情况的补偿。 

　　四、医疗费用补偿 

　　（一）门诊统筹补偿 

　　1.普通门诊统筹补偿 

　　普通门诊实行家庭门诊统筹补偿，参合人员在乡村定点医疗机构门诊就医的，凭有效合医证、合医卡、身份证或户口本等材料实行现场补偿，不设起付线，补偿比例为90%，参合患者自负比例为10%，以家庭为单位每参合人员100元计算的总额作为家庭门诊统筹年度补偿封顶线，家庭内参合人员可调剂使用，封顶线外的普通门诊医疗费由患者全额自负。参合人员家庭账户若有余额的优先使用家庭账户，其补偿比例为100%。 

　　参合人员在乡村定点医疗机构门诊检查费用、医药费用按门诊统筹补偿的有关规定执行，其余医疗机构的普通门诊检查费用、医疗费用（规定的慢性病医药费除外）一律不予补偿。 

　　普通门诊原则上以家庭为单位每人每日就诊不得超过两次，年次均处方不得超过30元。 

　　一般诊疗费以 “总额预付包干使用”，实行年度总额分期拨付，待年度单项考核后乡村两级定点医疗机构以一般诊疗费总额的30%和70%进行结算(凤仪镇乡镇级一般诊疗费考核后拨付给县中医院)。 

　　2.慢性病门诊药费补偿 

　　根据我县慢性病的患病情况，将部分慢性病纳入门诊补偿，申请门诊慢性病补偿凭近期县级医院以上（含县级）的疾病证明书、检查结果（报告书）或出院小结，在县合医办审批该年度慢性病与重大疾病（次年度必须1至3月份提供以上近期的材料重新审批），经审批后，该年度在县内定点医疗机构或县外非营利性医疗机构（财政监制发票）有效诊断日期后产生的慢性病门诊药费纳入限额补偿，大额门诊放化疗医药费纳入门诊补偿，补偿比例为40%，不设起付线，实行病种门诊药费年度补偿封顶。 

　　新农合慢性病病种（23种）及年度门诊药费补偿封顶如下： 

　　经审批的慢性病产生门诊药费，在县内乡镇定点医疗机构就诊的进行现场直补，县内乡镇定点医疗机构凭慢性病审批资料复印件、用药处方、发票、患者签字的补偿登记表，在乡镇合医办申报补偿；其他医疗机构产生的慢性病门诊药费凭相应资料在参合地乡镇合医办申报补偿。审批的慢性病门诊药费原则上在当年进行补偿，因特殊原因未及时进行补偿的，在次年3月底前结算完毕，逾期不予补偿。 

　　（二）住院统筹补偿 

　　住院统筹补偿是指当次一般住院费用减除政策规定的自付费用和起付线外，剩余部分按照政策规定的比例进行审核办理的补偿（上级政策规定的重特大病按有关规定执行）。住院统筹补偿按照不同的医疗机构确定补偿比例，设置起付线，年度补偿封顶线20万元（不含大病保险补偿）。 

　　全面实施转诊（转院）备案制度，在省内省市级定点医疗机构住院医疗费用即时结报，参合患者必须到县合医办完成电子转诊登记手续，出院结算时系统自动按照“经转诊”的报销政策计算补偿，未经系统转诊登记的，出院结算时系统按照“非转诊”比例计算补偿。正常转诊住院：参合患者需上转省市级定点医疗机构救治的，首先应在县级及以上定点医疗机构开具《新农合转诊（转院）医院证明》,再到县合医办办理转诊手续，县合医办按照疾病分级诊疗的有关要求，对申请转诊病案进行严格审查，经审查同意转诊省市级定点医疗机构的，县合医办向参合患者出具《新农合转诊（转院）同意单》，同时上传电子转诊单信息到省级平台完成电子转诊登记。危急诊住院：对因危急症疾病特殊情况，一律实行入院5日内电话报备县合医办，县合医办在系统中登记补录，并向省级平台上传电子转诊单信息。省市级定点医疗机构在申报危急症疾病患者住院垫付资金时应提供急诊证明材料（急诊诊断证明或急诊处方）。外伤患者住院：鉴于外伤患者受伤的原因要通过相关职能部门调查取证，能否纳入新农合补偿等管理的特殊性。外伤入院的参合患者无论是经转诊或非经转诊（包括外伤危急症入院），一律不进行定点医疗机构现场即时结报。由患者出院后持相关医疗材料返回参合地合医办按规定进行报补。救治定点医疗机构应按照统筹地区有关规定为参合患者提供全套纸质报账资料，同时应将参合患者住院费用信息经省级平台传送至统筹地区新农合经办机构。异地就医备案登记制度：对常年外出务工或长期居住外地（外省）的参合人员，在外地（外省）医疗机构住院治疗，应在入院后5日内（不足5日应在住院期间）向参合地县级合医办电话备案，报告参合人员姓名、家庭住址、住院医院名称、入院诊断病名和医院联系方式。备案登记的患者出院后持相关医疗材料返回参合地合医办按转诊备案的有关规定审核补偿；未备案登记的按未转诊备案的有关规定审核补偿。正安县合医办转诊(备案)登记电话：0851-26019085、26019076，转诊(备案)咨询电话：0851-26402002，微信公众号：ZAXHYB。 

　　1.一般住院补偿比例、起付线 

　　（1）省市级定点医疗机构执行统一的住院补偿标准： 

　　注：省、市定点医疗机构名单及类别详见附件。 

　　（2）非定点医疗机构： 

　　（3）县内定点医疗机构： 

　　县内县级非营利性及县内营利性定点医疗机构执行次均住院费用封控（含定额或限额的单病种医疗费用），定点医疗机构年度次均住院费用超过规定标准的，超标部分新农合补偿不予支付，医疗机构次均费用规定如下： 

　　2.重大疾病住院医疗费补偿 

　　省卫计委统一规定的儿童先心病、儿童白血病、农村重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病A、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌、唇腭裂、Ⅰ型糖尿病、终末期肾病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、地中海贫血、老年性白内障、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等24种重大疾病的住院补偿按以下规定执行： 

　　(1)在省卫计委公布的农村重大疾病定点医疗机构救治的，全面贯彻执行省卫计委统一制定的相关政策，实行现场即时结报，病种付费，终末期肾病按90%补偿，其余病种按80%补偿，不设起付线，且不受新农合药品目录和基本诊疗项目目录的限制。 

　　(2)未在省卫计委公布的农村重大疾病定点医疗机构救治的，一律按照常规住院相关规定审核补偿。 

　　3.单病种定额补偿 

　　单病种定额补偿就是将部分常见病多发病，通过对该病种按照诊疗有关要求科学测算医疗费用定额标准，按照“超支不补，节约归己”的原则纳入县级新农合定点医疗机构的医治范围，并将医疗费用定额纳入相应的补偿比例进行审核补偿，不设起付线，补偿比例为75%。定点医疗机构实施单病种及具体医疗费用定额标准如下： 

　　正安县人民医院新农合单病种定额付费实施病种及标准(共26种) 

　　正安县中医院新农合单病种定额付费实施病种及标准（共47种） 

　　正安县妇保院新农合单病种定额付费实施病种及标准（共8种） 

　　正安县佳运、君安、博爱、协和医院 

　　 新农合单病种定额付费实施病种及标准（共55种） 

　　正安县精神病医院 

　　 新农合单病种定额付费实施病种及标准（共1种） 

　　对实施单病种定额付费的县内定点医疗机构，必须按照规定的病种及定额的费用执行，否则新农合不予审核支付。确因病情复杂的单病种，需院方提供会诊情况，交县合医办审批后，方可按照常规住院执行。 

　　4. 大病医疗保险 

　　（1）保障对象。 

　　参加了我县新型农村合作医疗并在保障期限内的人员。保障期限为每年1月1日至12月31日，跨年度连续参保者执行出院日期的保障政策。符合新农合基本医疗保障政策的当年出生而未缴费的婴幼儿，凭参合母（或父）亲的身份享受大病保障政策。 

　　（2）保障范围。 

　　参合农民发生的住院医疗费用，经新农合基本医疗补偿后的个人自付费用，年度累计超过起付线标准，对其中的合规费用分段按比例报销。 

　　合规费用是指在贵州省新型农村合作医疗目录（药品目录、可补偿诊疗项目和服务设施等）内，符合遵义市新型农村合作医疗补偿政策规定的诊疗费用。 

　　（3）保障水平。 

　　2016年政策起付线：8000元； 

　　合规费用报销比例（见下表）； 

　　2016年参合农村居民大病报销比例 

　　注： 8000元以上不含8000元；6万元以上不含6万元。 

　　（4）结算方式 

　　1）即时结报的定点医疗机构。 

　　符合新农合大病保险补偿范围的参合农村居民，在实现即时结报的定点医疗机构就医的，出院结算时实行新农合基本医疗补偿和大病保险报销“一站式”结报，由定点医疗机构先行垫付，商业保险机构按月将垫付资金拨付给定点医疗机构。 

　　2) 非即时结报的医疗机构。 

　　符合新农合大病保险补偿范围的参合农村居民，在没有实现即时结报的医疗机构就医的，到新农合经办部门“一站式”办理新农合基本医疗补偿和大病保险报销，由商业保险机构在县级新农合经办部门设立窗口，实行合署办公，最大限度方便参合农村居民。 

　　5.外伤住院费用的补偿 

　　（1）外伤在县内定点医疗机构住院的能提供《正安县新型农村合作医疗外伤原因调查表》证明无他方责任的，参照常规住院审核补偿；不能提供《正安县新型农村合作医疗外伤原因调查表》证明无他方责任的不予补偿。 

　　（2）外伤在县外医疗机构住院一律不进行定点医疗机构现场即时结报，由患者出院后持相关医疗材料返回参合地合医办进行审核。 

　　1）参合人员因日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用，参合患者能提供新农合、公安机关、劳动保障等相关职能部门出具无他方责任人证明的外伤住院医疗费用，参照常规住院按有关规定审核并公示无异议后执行补偿，否则不予报销。 

　　2）参合人员因外伤原因不明又不能提供可靠证据的意外伤害住院的费用，在非营利性医疗机构医治的按可报销范围的30%进行补偿，起付线为1500元，年度封顶线为8万元；在营利性医疗机构医治的按可报销范围的25%进行补偿，起付线为2000元，年度封顶线为8万元。 

　　3）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证明。 

　　4）因嫌疑人逃逸，经公安机关立案半年以上，未抓获嫌疑人的他方责任的外伤，由公安机关出具证明，被补偿人或亲属与县合医办签订相关协议，住院产生的医疗费用可按新农合普通疾病住院政策补偿暂付，公安机关破案后由被补偿人或亲属将补偿金缴回基金专户。 

　　外伤住院补偿一律严格执行“三级公示”制度，公示一月无异议、无举报方可按规定审核兑现补偿金。 

　　6.中医药项目补偿 

　　参合居民在县内新农合定点医疗机构住院期间产生的中医药可报销费用在常规住院费用补偿的基础上提高5%。 

　　7.已参加商业保险的参合居民，住院费用补偿凭商业保险机构加盖专用印章的住院医药费用发票、住院费用总清单、疾病证明书、出院小结的复印件，以及商业保险机构结报单据等有效资料，全额按照住院补偿政策有关规定审核补偿。外出务工参合人员在外住院医疗费用已在基本医疗保险报销后的余额，原则上新农合可按住院补偿有关规定实行审核补偿。 

　　8.住院分娩补助及新生儿医疗费的补偿 

　　（1）住院分娩补助 

　　根据《正安县人民政府办公室关于调整农村孕产妇住院分娩补助标准的调整》（正府办通〔2015〕144号）文件规定： 

　　1)县级医疗卫生机构正常平产、难产、剖宫产按照补助标准进行定额补助。农村孕产妇住院分娩项目补助 50%（即：平产300元/例、难产500元/例、剖宫产900元/例），新农合补助50%（即：平产300元/例、难产500元/例、剖宫产900元/例）。 

　　2）爱婴卫生院平产按照补助标准进行定额补助。农村孕产妇住院分）娩项目补助 50%（即：250元/例），新农合补助50%（即：250元/例）。 

　　3)乡镇卫生院、民营医院平产、难产、剖宫产按照补助标准进行定额补助。农村孕产妇住院分娩项目补助 50%（即：平产200元/例、难产400元/例、剖宫产750元/例），新农合补助50%（即：平产200元/例、难产400元/例、剖宫产750元/例）。 

　　4)高危及其它并发症农村孕产妇病理性住院分娩补助纳入新农合按常规住院进行补偿。 

　　（2）当年符合政策生育的婴幼儿错过当年筹资时限的当年所产生的住院医疗费用，需提供计生部门证明、父母其中一方当年度参合的合医证、户口本复印件，纳入新农合按住院政策补偿。 

　　9.参加新农合的享受抚恤补助的参战参核等复员退伍军人、特困企业或破产企业的“抗美援朝”老复员军人在县内新农合公立定点医疗机构住院时不设起付线。对持有《退伍证书》的复员军人到县乡新农合公立定点医疗机构看病时，一律免除挂号费。 

　　五、其他补偿 

　　（一）农村贫困人口医疗救助保障对象按照《正安县关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫实施方案》文件执行。 

　　（二）在县外门诊检查后一周内入院的门诊医疗费纳入当次住院费用一并按住院规定补偿（原则上检查项目与住院医疗情况符合医疗逻辑关系）；在县内住院期间因病情需要到院外进行检查的，经科室主任同意，院方新农合管理部门审批备案后，检查门诊费用可计入当次住院医疗费用审核补偿。 

　　（三）在县外医疗机构确因病情危急入院难，在急诊室连续治疗的门诊医疗费，参合患者提供疾病证明书、发票、门急诊小结、有效合医证、身份证或户口簿等资料，按同级医疗机构住院比例补偿。 

　　（四）床位费的补助标准：新农合住院的普通疾病床位费按照《贵州省医疗服务价格》三人间标准规定执行，参合人员的实际床位费低于支付标准的，以实际床位费按新农合规定支付；高于床位费支付标准的，超出部分由参合人员自付。 

　　（五）新型农村合作医疗基金用于补偿参合人员因病住院发生的医药费，包括药费、治疗费、手术费、输氧费、常规检查费（B超、心电图、X光片、CT、电子胃镜、彩超、核磁共振、伽马刀、超声碎石）、常规化验费、材料费、生化检验费、药费。药品按《贵州省新型农村合作医疗药物目录（2013年版）》执行，定点医疗机构在临床用药优先在新农合目录内选择。县级定点医疗机构使用新农合药物目录外的自付药品，必须有该药使用的依据，同时告知患者及家属签字同意后方可使用，并控制在5%以内，否则由定点医疗机构自行承担；乡村医疗机构100%的使用新农合药物目录。 

　　（六）特殊医用材料的补偿。按照《遵义市新型农村合作医疗工作领导小组办公室关于转发<省卫生计生委办公室关于调整贵州省新农合特殊医用材料使用及费用支付政策的通知>的通知》（遵市合医办发〔2016〕2号）文件要求。1.对单个特殊医用材料补偿报销实行按单价分段设置起付线政策。即是，单价为1000元（含1000元）以下的全额纳入新农合补偿费用，按照省级定点医疗机构补偿政策予以报销；单价为1001—30000元以下（含30000元）的，先扣除起付线比例后，剩余部分再按照省级定点医疗机构新农合补偿政策予以报销（具体规定如下）。 

　　2.对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过30000元的，超出30000元以上部分新农合基金示予支付。 

　　（七）残疾人特殊门诊补偿：将参合残疾人的假肢和助听器纳入补偿范围，按实际费用的50%进行审核补偿，不设起付线，年最高补偿限额为每具大腿义肢1700元，每具小腿义肢800元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只3500元。不足限额按实际费用的50%进行审核补偿。 

　　（八）根据贵州省新型农村合作医疗工作领导小组办公室《关于规范第二类疫苗纳入新农合报销有关问题的通知》（黔合医办发[2013]2号）文件精神，狂犬疫苗门诊疫苗费用纳入新农合按50%比例补偿。参合患者凭医疗发票、有效合医证、身份证或户口簿等资料到参合地乡镇合医办办理门诊补偿。住院疫苗费用按有关规定执行补偿，其余二类疫苗不得纳入新农合报销范围。 

　　六、新农合不予补偿范围 

　　（一）非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用 

　　1.因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用； 

　　2.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用； 

　　3.在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用。 

　　4.不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。 

　　（二）药品类型 

　　1.零售药店外购药品； 

　　2.使用超出《贵州省新型农村合作医疗药物目录》规定的药品。 

　　（三）诊疗项目         

　　使用超过《贵州省新型农村合作医疗医疗服务保内项目目录》规定的项目；定点医疗机构执 业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用。 

　　1.服务项目类 

　　（1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用； 

　　（2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等； 

　　（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费、医疗废弃物处置费等； 

　　（4）其他特需医疗服务项目。 

　　2.非必须检查及非疾病治疗项目类 

　　（1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目； 

　　（2）美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术等； 

　　（3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目； 

　　（4）各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。 

　　3.医用材料类 

　　（1）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； 

　　（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械； 

　　（3）人工器官和体内置放材料超过新农合限价规定以上部分。具体按《贵州省卫生计生委办公室<关于规范贵州省新型农村合作医疗医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知>》（黔卫计办发〔2014〕87 号）文件规定执行。 

　　4.治疗项目类 

　　（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源； 

　　（2）除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用； 

　　（3）近视眼矫形术； 

　　（4）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目(不含电针)等。 

　　5.其他 

　　尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目。 

　　（四）临床用血管理 

　　非急救抢救使用血液制品及用血互助金。 

　　（五）超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分 

　　超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分一律视为不合理收费、乱收费。由医疗机构自行承担垫付费用，应根据报账资料，按照《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（黔卫计发〔2015〕58号）文件执行。 

　　（六）属贵州省新型农村合作医疗重大疾病病种的按照相关重大疾病文件执行，不受此不予报销范围约束。 

　　七、结算办法 

　　（一）参合患者在非定点医疗机构的住院费用审核报销，需提供参合人员有效合医证、身份证（户口本），医疗机构出具的有效住院医疗发票、疾病证明书、出院小结、医疗费用汇总清单等资料，总额在2万元以下的由乡镇合医办按有关规定审核补偿，总额在2万元以上（含2万元）的由乡镇合医办初审后，送县合医办复审交乡镇合医办按有关规定兑现补偿。 

　　（二）参合居民在定点医疗机构就诊的，提供有效合医证、身份证（户口本），按照规定实行现场减免补偿。定点医疗机构在每月25日前将补偿资料报送同级合医经办机构审核，合医经办机构在次月10日前拨付其补偿款。 

　　（三）新农合补偿基金实行封闭运行，补偿对象需提供相关银行账号给经办机构，经办机构将补偿款直接打入账户，杜绝现金支付。 

　　（四）参合人员在参合年度内的县境外住院医疗费用，必须在当年或次年内按审核及补偿政策有关规定结算补偿，超期不予审核补偿。 

　　八、保障措施 

　　（一）全面推进提高农村贫困人口医疗保障水平，依托“三重”医疗保障，推进精准扶贫工作，遏制和减少农村人口“因病致贫、因病返贫”。 

　　（二）全面执行转诊备案制度，县合医办配备专职人员，负责参合人员的转诊（转院）登记和备案工作。进一步推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。 

　　（三）积极推进支付方式改革。积极探索并稳妥推进“按病种付费”、“按床日付费”、“按人头付费”等混合支付制度改革。 

　　（四）加强新农合经办机构能力建设，不断提升新农合的精细化管理水平。 

　　（五）县乡定点医疗机构要认真核实参合患者相关的信息，并对外伤患者如实了解受伤原因，若无他方责任纳入新农合住院报销的要收取《正安县新型农村合作医疗外伤原因调查表》。 

　　（六）严格执行门诊处方、网上信息、门诊补偿登记表相统一的门诊统筹“一卡通”管理，严格门诊费用审核补偿。 

　　（七）强化公示、投诉举报制度。定点医疗机构要将新农合补偿项目及收费标准、补偿程序、常用药品价格、门诊医疗服务项目限额标准及价格等进行公示，设置举报电话，举报箱，接受社会监督。 

　　（八）严厉打击套取（骗取）新农合资金的各种违法违纪违规行为，严格执行外调制度，并将外调工作日常化。县合医经办机构适时对县境外参合人员医疗费用进行常规外调，摸底、巡查、核实在外就医住院费用的真实性，对骗取新农合基金违法行为，移交司法机关严肃查处。 

　　九、本调整方案自2016年4月1日起实施，由正安县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。原《正安县人民政府办公室关于印发<正安县2015年新型农村合作医疗补偿调整方案>的通知》（正府办发〔2015〕90号）文件同时废止。