各县（区）人民政府，钦州港经济技术开发区管委，市直相关单位：

    为了进一步做好我市的新型农村合作医疗管理，规范新农合的各项管理制度，我委在《钦州市人民政府办公室关于印发钦州市新型农村合作医疗管理实施细则（试行）的通知》（钦政办〔2007〕145号）的基础上进行了修订，并根据前一段时间征求到的意见建议进行了修改完善，现形成第二稿再次征求意见。请各县区、各有关单位于2015年10月8日上午下班前将修改意见反馈回我委基层卫生科。

                                              钦州市卫生和计划生育委员会

                                                       2015年9月28日

     （联系人：李茂盛  联系电话：0777-2861918）

钦州市新型农村合作医疗管理实施细则

（第二次征求意见稿）

     第一章总则

     第一条  根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》和《广西壮族自治区新型农村合作医疗管理办法（试行）》（桂政办发〔2007〕34号），以及中央、自治区医药卫生体制改革、新农合市级统筹有关文件精神，结合我市实际，制定本细则。

     第二条　本细则适用于钦州市行政区域内新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的管理工作。

     第三条  实施新农合制度的基本原则是：自愿参加、多方筹资；以收定支、保障适度；市级统筹、分级管理。

     第四条  新农合的参加人员（以下简称为参合人员）为钦州户籍的农村居民；逐步探索放开非本市户籍的外来务工、常住、婚嫁的农村居民和参加城镇居民医保有困难的人员以家庭为单位参加本市新农合。

     第五条　参合人员不得同时参加两种及以上政府举办的基本医疗保障制度。

     非在农村居住的钦州户籍人员参加新农合，必须同时放弃参加享受其他基本医疗保障制度的权利。

     第六条  参合人员享有按规定享受参加年度的医药费用补偿和其他医疗待遇，查询、核实个人缴费及获得补偿的情况、以及对新农合和医疗服务进行监督的权利。

     参合人员同时具有履行按时足额缴纳参合费用、遵守新农合各项规章制度以及就诊和获得医药费用补偿时如实提供个人相关信息的义务。

     第二章组织管理

　　第七条　市、县（区）人民政府、钦州港经济技术开发区管委领导本行政区域、代管区域内的新农合工作，成立新农合管理委员会，组织协调各部门做好新农合管理工作。

　　市、县（区）卫生计生部门、社会工作部门承担本辖区新农合管理委员会办公室的日常工作。

    第八条　国家机关、事业单位、群团组织等按照各自职责，配合做好新农合管理工作。其中：

　　（一）卫生计生部门、社会工作部门是本区域内新农合工作的主管部门，负责新农合补偿政策、基金筹集、机构管理等制度的制定、宣传、监督和落实。

    （二）财政部门是新农合基金的业务主管部门，负责向上级申请新农合补助资金；预算拨付本级补助资金和经办机构人员工资、业务经费；加强对新农合基金的监管。

    （三）发展改革部门负责将新农合纳入国民经济和社会发展规划，加强农村卫生基础设施建设。

    （四）物价部门负责完善农村医药价格和监管政策，加强农村医药价格管理。

    （五）宣传、文新广电部门负责协调、组织各级各类新闻媒体对新农合的相关政策、工作动态等进行广泛宣传。

    （六）民政部门负责做好农村医疗救助工作，配合加强与新农合制度有效衔接。

    （七）人力资源和社会保障部门负责配合支持新农合的补偿政策制定、基金筹集、宣传动员等工作。

    （八）审计部门负责对新农合基金实施审计监督。

    （九）食品药品监管部门负责对新农合定点医疗机构药品的购进、使用及质量的监管。

    （十）残联负责动员农村残疾人参加新农合，协调有关部门加强残疾人的康复和医疗救助工作。

    （十一）监察、司法机关按职责范围，依规依法查处涉及新农合的违纪违法行为。

     第九条  市、县（区）设立新农合经办机构，按照分级管理的原则分别负责新农合运行的日常事务管理、执行新农合各项政策措施；负责参合费用筹集、医药费用审核结算报销、定点医疗机构监督管理、基金会计核算、运行数据统计分析上报、信息系统维护、工作档案管理等。

    第十条  各级新农合经办机构的人员工资福利、办公经费、基本建设、网络信息等费用纳入同级财政预算予以足额保障，不得从新农合基金中提取。

    新农合经办机构的办公用房和监管设施由县（区）人民政府、管委提供和支持。

    第十一条  县、区新农合经办机构接受县（区）人民政府、管委及市级新农合经办机构的双重领导和管理，以县（区）人民政府、管委领导管理为主。

    县、区新农合经办机构领导班子成员任免职前应征求市级新农合经办机构的意见。

    第十二条 各级新农合经办机构可以根据实际集中力量或向乡镇派驻人员的方式经办新农合业务，也可以通过政府购买服务的方式委托第三方商业保险机构经办新农合业务。

    积极探索整合机构或第三方机构经办新农合、城镇居民基本医疗保险业务。

     第三章基金管理

    第十三条　新农合基金由财政补助、个人缴费、其他资助和捐赠的资金组成。其中：

   （一）财政补助部分，由各级财政按一定比例分担。市与县（区）人民政府、钦州港经济技术开发区管委负责按本辖区内参合人数、本级财政补助标准落实本级财政补助资金。

   （二）个人缴费部分由各乡镇人民政府、街道办事处负责组织向参合人员筹集，按当年度个人参合缴费标准收取。基层在筹集新农合个人参合缴费时，不得搭车征收其他商业保险。

   （三）五保户、特困户、农村已落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户、残疾人等特殊人群的个人参合缴费补助按照自治区、市有关政策执行。

    第十四条　新农合基金每年度筹集一次，按自然年度运行。财政补助和个人缴费标准按不低于国务院、自治区规定的标准执行。参合人员的个人缴费应以家庭为单位于当年的2月底前一次性缴清。

    积极探索在上一年度末完成个人缴费筹集和常态化个人缴费筹集工作机制。

    第十五条  新农合基金个人缴费部分的筹集方式，由各级人民政府、管委在尊重参合人员意愿的前提下确定。

    鼓励参合人员通过银行代缴、即时通软件、手机支付等新型媒介方式缴纳个人参合费。

    第十六条  新农合基金实行专户管理，专款专用，封闭运行。其中：

   （一）设立市级和县（区）新农合基金财政社会保障专户（以下简称“财政专户”），对新农合基金进行专户存储。

   （二）市级新农合经办机构设立新农合基金支出户，用于办理支付参合农村居民在市级定点医疗机构、以及到市外定点医疗机构就医的合规住院医药费用报销补偿。

   （三）县（区）新农合经办机构设立新农合基金收入户，用于暂存尚未缴入财政专户的各项基金收入，设立新农合基金支出户，用于办理支付参合农村居民在县级及以下定点医疗机构的合规住院、门诊医药费用报销补偿。

    第十七条  新农合基金分为风险基金、住院统筹基金、门诊统筹基金（家庭账户基金）、商业保险基金、市级统筹收入调剂金等五个基本部分进行管理。具体是：

   （一）住院统筹基金：用于参合人员因病住院医药费的补偿。

   （二）门诊统筹基金（家庭账户基金）：仅限用于参合人员因病在乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构门诊医药费用的补偿。适时探索拓展门诊统筹基金（家庭账户基金）在县级以上定点医疗机构、在药店的合理使用范围。

   （三）商业保险基金：从新农合基金中划出一定额度的资金为参合人员购买大病保险等商业保险的费用，对参合人员经新农合补偿后还需个人负担的合规医药费用进行保障。

   （四）风险基金：风险基金是为防止新农合基金出现透支而设置的基金，按当年统筹基金总额的10%提取。历年累积的风险基金已经达到当年统筹基金总额10%的，当年不再提取风险基金。

   （五）市级统筹收入调剂金：从当年所筹集的新农合基金中按5%提取，用于统筹调剂全市新农合基金支出及弥补基金缺口。

    第十八条  在实施门诊统筹的前提下，保留农民家庭账户。个人的门诊统筹基金当年未用完的，转入家庭账户留转下一年度继续使用，但结余的基金不能抵扣下一年度参合个人缴费资金。

    家庭账户基金可用于参合人员在各级各类定点医疗机构中门诊、住院时，支付其应当由其本人自付部分的床位费、医药费用、住院起付线内的费用，但不得提取现金。

    第十九条  新农合风险基金、市级统筹收入调剂金由市人民政府财政部门统一管理。

    因弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难需要动用风险基金时，由市级新农合经办机构按程序经卫生计生、财政部门审核报市人民政府批准后使用，并报自治区财政厅、自治区卫生计生委备案。

    第二十条  新农合结余的基金转入下一年度使用。

    当年新农合可用基金入不敷出时，从历年基金滚存结余和风险基金中解决，不足部分由市和县(区)人民政府、管委按一定比例分担追加补助资金，维持基金收支平衡。

    第四章待遇保障

    第二十一条  参加新农合后，由新农合经办机构登记注册，发给参合人员相关证件（卡）。参合人员凭相关证件（卡），享受参加年度的新农合待遇。

    参合人员中患有慢性病特殊病的，还可以按要求申领《钦州市新农合慢性病特殊病门诊治疗专用病历》，享受相应的新农合门诊治疗服务。

    第二十二条  由市卫生和计划生育委员会根据自治区有关政策要求，确定新农合基金补偿范围与补偿标准，制定全市统一执行的新农合补偿技术方案，规定可报销的药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围。

    根据农村居民基本医疗需求变化和新农合基金情况，相关补偿方案目录范围可适时适当调整。

    第二十三条　参合人员在本市各级各类定点医疗机构门诊、住院医药费用补偿全部实行即时结报，即参合农村居民只支付其个人自付部分的费用，其余医药费用由定点医疗机构垫付，由市、县区新农合经办机构办理补偿。

    实行医疗机构即时结报新农合医药费用后，新农合经办机构不再受理参合人员申请补偿。

    第二十四条  参合人员因经商、定居、读书、就业、打工等原因在钦州以外的城市长期居住或连续居住超过3个月的，因病需在异地门诊或住院治疗的；以及临时外出突发疾病需要在当地紧急住院治疗的，其医药费用，由市级新农合经办机构办理补偿。

    积极探索与本地转诊病人相对集中的自治区级、省外定点医疗机构、本地农民工相对集中打工地的定点医疗机构签定即时结报协议，方便群众看病报销。

    第二十五条  因政策性原因，导致出现参合人员同时参加两种及以上政府举办的基本医疗保障制度的特殊情况时，参合人员的医药费用补偿根据其身份性质的变化情况，优先由参合人员身份性质所在的基本医疗保险或新农合补偿；新农合与其他基本医疗保险补偿总额合计不得超过其医药费用总额。

    补偿工作由市、县（区）新农合经办机构负责，具体补偿程序，由市卫生和计划生育委员会另行制定。

    第二十六条参合人员对医疗机构或第三方经办机构办理新农合医药费用补偿的情况有异议的，可以到有管辖权限的市或县区新农合经办机构申诉，由各级新农合经办机构按程序调查处理。

     第五章机构管理

    第二十七条 新农合实行定点医疗服务。医疗机构可以通过自愿申报，卫生计生部门考核评估的程序认定为新农合定点医疗机构，实行协议管理。

    新农合定点医疗机构的基本标准、基本要求、考核办法、监督管理等，由市卫生和计划生育委员会另行规定。

    第二十八条 建立新型农村合作医疗定点医疗机构资格退出机制，实行动态管理。新农合定点医疗机构资格的确定或暂停、取消，由市和县（区）卫生计生部门、社会工作部门负责公布，在全市范围内互认。

    第二十九条  除急诊、抢救等特殊情况外，参合人员应优先选择新农合定点医疗机构就医。在本市行政区域内，参合人员因病可以自主选择到本市各级各类新农合定点医疗机构门诊或住院就医治疗。

    鼓励参合人员先到村卫生室、乡镇卫生院或城市社区卫生服务机构首诊，再到县（区）级、市级定点医疗机构就医。

    第三十条  参合人员到本市行政区域外的各级各类新农合定点医疗机构住院治疗的，必须办理新农合转诊备案手续。未办理转诊或备案手续的，按本市同级别同类医疗机构补偿比例的50%报销其医药费用。

    新农合转诊备案制度，由市卫生计生和计划生育委员会另行制定。

    第三十一条  市和县（区）新农合经办机构负责对新农合定点医疗机构进行日常监管，定期监测、专家评审和公布定点医疗机构住院人次、医药费用、补偿比例等指标的变化情况，对定点医疗机构平均医药费用水平及其增长幅度实行上限控制。

    受卫生计生部门的委托，新农合经办机构具体承担对定点医疗机构提供的医疗服务和收费情况进行定期考核，考核结果与定点资格和协议管理挂钩。

    第三十二条  新型农村合作医疗定点医疗机构应规范执业行为，落实诊疗规范和管理规定，合理收治，合理用药，合理检查，合理收费，建立医药费用内部控制机制。

    要及时公布就诊及补偿流程，公示新型农村合作医疗报销药物目录、诊疗项目报销目录及其价格等。实行病种定价限额的，应公布病种价格以及住院患者个人自付金额。

    第三十三条  开展即时结报的定点医疗机构为新农合参合人员垫付的补偿款，由同级新农合经办机构与其签署新农合协议定期结算补还。对不符合新农合补偿规定的费用，新农合经办机构不予结算，由医疗机构承担。

　　紧急情况下到非定点医疗机构就医产生的医药费用补偿，由市卫生和计划生育委员会另行规定。

　　第三十四条　积极推进新农合医药费用支付方式改革。在定点医疗机构开展总额付费控制的同时，探索推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等为主的付费方式改革，控制新农合医药费用不合理过快增长。

第六章监督管理

    第三十五条  新农合的相关政策，基金筹集、使用和补偿情况等，列为各级人民政府信息公开、村（居）民委员会村务公开和各级新农合定点医疗机构院务公开的内容，定期主动发布、公示，接受社会监督。

    第三十六条　市、县区成立由政府（管委）相关职能部门及人大代表、政协委员、参合农民代表组成的新农合监督委员会，负责对新农合基金的使用、管理和定点医疗机构的服务质量等进行监督。同时，要充分发挥社会团体、新闻媒体在新农合工作中的监督作用。

    第三十七条  任何组织和个人有权举报新农合工作中违法违规以及违反本办法的行为。各级人民政府及其相关部门应保护举报人的合法权利，并对举报有功者适当奖励。

    第三十八条　建立新农合基金管理专项督查制度，由卫生计生部门牵头，财政、审计、监察等部门配合，新农合经办机构受卫生计生部门委托执行日常的新农合监督管理工作。其中，市级组织的新农合基金管理专项督查每半年不少于1次，县区级组织的新农合基金管理督查每季度不少于1次，以便及时发现和纠正存在的问题。

    第三十九条  有关部门及受权履行职责的新农合经办机构在监督检查中，有权采取下列措施：

    （一）查阅、记录、复制与新型农村合作医疗基金收支有关的账簿、发票以及相关资料，对可能被转移、隐匿或篡改的新型农村合作医疗资料予以封存；

    （二）要求与调查核实事项有关的单位和个人，对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

    （三）对隐匿、转移、侵占新型农村合作医疗基金的行为责令改正。情节严重的，移交有关部门处理。

    第四十条  各级人民政府、相关职能部门及其工作人员有下列行为之一的，予以通报批评；视其情节轻重，分别按照《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》给予相关责任人行政处分；涉 嫌犯罪的，移送司法机关处理。

    （一）采取虚拨或拨后撤资等手段不兑现政府配套补助资金的；

    （二）以虚报参加人数等手段套取上级财政补助资金的；

    （三）滞留、挤占、挪用、套取及骗取新型农村合作医疗基金的；

    （四）违反规定，擅自改变新型农村合作医疗基金用途的；

    （五）未按规定将筹集的新型农村合作医疗基金存入财政专户的；

    （六）利用职权徇私，造成新型农村合作医疗基金流失的；

    （七）不按要求严格执行市新农合相关补偿政策、基金管理要求的；

    （八）其他严重违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

    第四十一条  新农合经办机构及其工作人员有下列情形之一，造成新农合基金流失的，承担赔偿责任；视情节轻重，按照《事业单位工作人员处分暂行规定》给予相关责任人行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

    （一）贪污、套取、截留、挪用、挤占、转借新型农村合作医疗基金或者用于支付经办机构、个人缴费征缴部门人员和工作经费的；

    （二）采取拖延支付、克扣补偿款等方式，向定点医疗机构或参合人谋取不正当利益的；

    （三）为他人骗取新型农村合作医疗基金或谋取不正当利益的；

    （四）擅自更改新型农村合作医疗补偿范围及补偿标准造成新型农村合作医疗基金流失或损害参合人员合法权益的；

    （五）编造、虚报、瞒报新型农村合作医疗统计数据信息的；

    （六）丢失或者篡改缴费记录、补偿记录，造成新型农村合作医疗基金流失的；

    （七）其他违反新型农村合作医疗管理规定，造成新型农村合作医疗基金流失的行为。

    第四十二条 新型农村合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一，造成新型农村合作医疗基金流失或病人利益受损的，由定点医疗机构承担；视情节轻重，由卫生行政部门或授权执法单位、新农合经办机构分别给予定点医疗机构通报批评、或按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《乡村医生从业管理条例》等予以处罚，暂停或取消新农合定点资格等处理；或按照《事业单位工作人员处分暂行规定》法定程序和人事管理权限，分别给予直接责任人相应的行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

    （一）采取伪造病历、处方、收费票据、诊疗记录以及虚增费用等手段套取或骗取新型农村合作医疗基金的；

    （二）出具虚假医疗文书或医学证明，帮助他人骗取新型农村合作医疗基金的；

    （三）将新型农村合作医疗报销范围外的药品、诊疗项目、生活用品及食品保健品等串换为报销范围内的；

    （四）不按入院标准收住患者，或无正当理由拒绝接诊患者的；  

    （五）采用虚假宣传以及不正当手段诱骗参合人住院的；

    （六）将不合理的医药费用转嫁给新型农村合作医疗病人承担；

    （七）不因病情施治、不按诊疗规范诊治，过度用药、过度检查、私设项目收费，重复收费，增加新型农村合作医疗基金支出或病人经济负担的；

    （八）其他导致新型农村合作医疗基金损失或病人经济负担加重的行为。

     第四十三条  参合人员有下列行为之一，由各级新农合经办机构会同相关部门调查处理。涉及骗取补偿款的，全额追回补偿款；并视情节轻重对参合人给予批评教育、注销合作医疗证、停止补偿待遇、取消下一年度参合资格等处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

    （一）以涂改医疗文书或医药费用票据的方式，骗取补偿款；

    （二）以隐瞒真实病情等手段，骗取补偿款；

    （三）以伪造医疗文书或票据等手段，骗取补偿款；

    （四）授意、串通医护人员弄虚作假，骗取补偿款；

    （五）转借或出租相关证件（卡）给他人，为他人骗取补偿款提供便利。

     第四十四条  本细则自公布之日起施行，由市卫生和计划生育委员会、市财政局依据各自职责解释。此前有关政策与本实施细则不一致的,以本实施细则为准。《钦州市人民政府办公室关于印发钦州市新型农村合作医疗管理实施细则（试行）的通知》（钦政办〔2007〕145号）同时废止。