各乡、镇人民政府，各街道办事处，区政府有关部门：

现将《驻马店市驿城区2016年度新型农村合作医疗制度实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

            2015年12 月29 日   

驻马店市驿城区2016年度新型农村

合作医疗制度实施方案

为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合农村居民受益水平，推进新农合制度建设，根据《河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医管理局关于印发〈河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2014年版）〉的通知》(豫卫农卫〔2013〕17号）、《河南省卫生和计划生育委员会 河南省财政厅关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》(豫卫基层〔2015〕9号)及《河南省卫生和计划生育委员会 河南省财政厅关于做好2016年度新型农村合作医疗筹资工作的通知》（豫卫基层〔2015〕17号）精神，结合我区实际，特制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持方案相对统一。根据我区经济发展状况和医疗消费水平，适当浮动定点医疗机构住院起付线和补偿比例。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、具体内容

（一）资金筹集

1. 筹资标准：农村居民个人缴费每人每年120元，以家庭为单位交纳。

2. 筹资办法：在区政府统一组织领导下，采取多种形式，积极引导农村居民以家庭为单位参加新型农村合作医疗，并履行义务。具体筹资由各乡镇、街道牵头，村（居）委会组织，以村（居）委会为单位收取每家每户应交纳的新型农村合作医疗参合资金，乡镇、街道负责将参加新型农村合作医疗农村居民交纳的资金和参合农村居民注册登记表及时汇总，注册登记表一式三份，区合管办与乡镇、街道合管站、乡镇、街道卫生院各一份。筹集资金上交区财政局，区财政局将交纳的资金转入区新型农村合作医疗基金专用账户。

参加合作医疗的人员应以家庭为单位在每年注册登记时或缴费期限内一次交清全年新型农村合作医疗参合资金（每人每年120元），逾期未交纳者，本年度不再办理补交手续。

3. 五保户、低保户、优抚对象等符合医疗救助条件的农村居民其参合资金根据驿政办〔2009〕34号文件精神，由民政会同财政部门负责资助解决。

4. 计划生育独生子女户根据驿发〔2009〕12号文件精神，可减免本户独生子女本人参合费用。

（二）统筹补偿模式

根据我区经济社会发展情况，2016年新型农村合作医疗制度继续实行“大病统筹+门诊统筹+家庭账户”模式。

（三）基金分配与使用

新农合筹集资金用于大病统筹基金、门诊统筹基金（含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金）、风险基金。原则上，2016年大病统筹补偿分配比例占基金总额的70%（含每人16元大病保险基金），采取有控制的后付制方法，用于大病住院医疗费、慢性病及特殊病种大额门诊治疗费用的补偿。门诊统筹基金分配比例(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)占基金总额的30%，其中：家庭账户年人均120元，用于乡、村定点医疗机构对参合人员小额（门诊）医疗费的直接减免，其余部分用于乡镇、街道卫生院门诊统筹60%补助及一般诊疗费的支付。年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金部分）与大病统筹基金可调配使用。

（四）基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1. 应当由公共卫生负担的；

2. 应当从工伤保险基金中支付的；

3. 应当由第三人负担的；

4. 因犯罪、饮酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、违法违规驾驶机动车（农用车从事非营运作业除外）等造成的；

5. 在境外就医的；

6. 超出新农合基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的；

7. 整容、减肥等以及具有美容性质的纠正生理缺陷的费用；

8. 视力矫正、戒烟、戒酒、戒毒、食疗门诊、体格检查、预防保健服药、预防接种等非疾病治疗项目的费用;

9. 装配假眼、假发、假肢的费用；助听器、按摩器、磁疗用品及保健辅助治疗用品等费用；

10. 试管婴儿人工受精费及避孕药品、用具等费用；

11. 进行器官移植或组织移植、安装人工器官所需购买器官组织的费用。

（五）住院补偿

1. 起付线和补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体补偿标准如下：

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14岁以下儿童住院治疗的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在区级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。在驻马店市妇幼保健院住院的病人起付线标准按600元执行。

2. 统一补偿封顶线。补偿封顶线以当年实际获得的补偿金额累计计算，全省统一为20万元。

3. 提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种的新农合重大疾病救治工作，补偿政策按相关规定执行。

4. 鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。

5. 为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇正常分娩，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在区级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。

对病理性产科住院分娩，新农合政策范围内的费用统一扣除“降消”项目补偿后，按定额付费补偿标准给予补偿。

对于其它政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院总费用。

6. 实行母婴共享补偿。2016年度（2016年1月1日-2016年12月31日）新出生的婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证及患儿的出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准、合计一个封顶线。

7. 规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

8. 实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。

9. 积极支持按病种付费改革。实施按病种付费的定点医疗机构将按病种付费的病种纳入新农合大病补偿范围，在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种付费标准，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。根据《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》（豫卫基层〔2014〕5号）对25种常见病开展按病种定额补偿。

10. 推动建立新农合分级诊疗制度。要充分发挥新农合报销政策调节作用，合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围，积极建立以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度。

（六）推行门诊统筹

1. 加强门诊家庭账户管理。要改进和规范家庭账户基金使用与管理，使大多数参合农村居民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用。乡、村定点医疗机构必须使用统一的双联处方和门诊（小额）家庭账户递减登记表。在乡、村定点医疗机构门诊就诊，可凭家庭账户中实有金额，采取家庭账户资金逐次递减的方式支付门诊医疗费用。登记递减时，医疗机构应在门诊（小额）家庭账户递减登记表和合作医疗证上同时登记递减，患者或患者家属应在门诊（小额）家庭账户递减登记表上签名，经办人员同时在患者合作医疗证递减栏目上签字，做到医疗证、递减登记表、电脑记账、处方四对照。家庭账户资金用完后，本年度不再享受村级医疗费用补偿；未使用完的，结余留作下年使用，但不得抵缴下年度参合资金。登记递减情况每月汇总报乡镇、街道卫生院或社区卫生服务中心合管站审核报账一次，严禁弄虚作假，违者从严处理。

2. 加强门诊统筹的监督与管理。凡在乡级定点医疗机构门诊就诊的病人，门诊费用应先从家庭账户资金中递减，家庭账户资金使用完后的门诊费用按60%给予补助。年度个人门诊统筹200元封顶，可在家庭成员内调剂使用。乡级定点医疗机构门诊统筹补助总额以本辖区参合总基金的6%包干，年度超支部分由乡级定点医疗机构承担。区级及以上定点医疗机构的门诊病人不享受家庭账户递减和60%的门诊统筹补偿。

3. 继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿。为解决部分参合人员因患慢性病等特殊病种门诊医疗费用负担过重问题，将恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、重型精神病等特殊病种的门诊合理费用按70%给予补偿；Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病的门诊合理费用按60%给予补偿。年度个人门诊慢性病封顶线3000元，年终凭票据及相关资料一次性结算，补偿费用合并计入参合人员当年大病补偿，累计不超过封顶线。

特殊病种大额门诊医疗费用补偿按照河南省卫生厅、河南省民政厅、河南省财政厅印发的《河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案》（豫卫农卫〔2012〕22号）及相关补充文件规定执行。

慢性病等特殊病种补偿对象应由区合管办指定的医疗机构专家组鉴定确认。

（七）完善转诊和结算办法

1. 继续完善跨区域即时结报。完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。

2. 严格控制转诊转院。参合人员患病在区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往区外市级及以上医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）及（豫卫农卫〔2014〕4号）执行。

（1）参合患者转至区以外定点医疗机构住院的， 应符合下列条件：

①所患疾病在本辖区内定点医疗机构不能确认的；

②所患疾病在当地无条件治疗的；

③因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。

（2）参合患者在区级以上医疗机构住院期间因病情需要转院治疗的，应持所住医疗机构开具的正规转诊证明，到区合管办办理登记后方可转诊。

（3）因急诊等原因无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但应在住院3日内持所住医疗机构开具的急诊证明到区合管办登记备案。急诊证明要与病程记录相吻合。

（4）除急诊、精神病及定额补偿病种外，参合患者未在区级医疗机构开具转诊证明直接到市级（或未在市级医疗机构开具转诊证明直接到省级）及以上医疗机构住院的，其住院费用报销比例按同级定点医疗机构比例降低20%。

（5）因同一疾病年度内多次转诊到区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向区合管办备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。

农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

五保人员应优先选择到乡镇卫生院住院，病情严重确需转上级医院住院的，必须由所在乡镇卫生院开具转诊介绍信并由院长签字农合办备案确认后转往县级二级及以上医院，否则，新农合基金不予补偿，医疗费用由救治医疗机构承担。由120等接诊的急诊患者除外。

（八）继续推行和完善支付制度改革

逐步完善新农合支付制度改革的措施和方法，细化综合考核方案，根据日常考核结果，科学测算2016年各医疗机构预付总额，逐步建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，动态调整各医疗机构预付总额。准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。不断总结支付制度改革中的经验做法，及时发现问题，制定切实可行的解决对策，不断完善住院费用总额预付制的方式方法，制定制定切实可行的考核方案，加强对医疗机构的综合考评，确保新农合支付制度改革顺利推进。

要在总额预付基础上，进一步扩大按病种付费病种范围，积极探索按病种付费、按床日付费、常见病、多发病的定额补偿等支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。

（九）意外伤害补偿办法

1. 参合居民在驿城区辖区范围内发生的意外伤害，凡属于以下情况之一且有可靠证据证明无他方责任的，可纳入新农合补偿范围。其补偿起付线为1500元，合理费用在10000元以内的部分按35%补偿，10000元以上的部分按45%补偿。

（1）在农业生产、运输过程中，因农业机械、工具、农具、农用拖拉机、农药皮肤吸收中毒造成的伤害以及自身原因造成的摔、跌伤；

（2）因日常生活、学习、行走、骑自行车、电动车等原因，在没有其他交通车辆相撞的情况下造成的摔、跌伤及烧伤、烫伤、中毒；

（3）肇事车辆逃逸的，须经交警部门出具逃逸证明，三个月后仍未追到逃逸车辆的；

（4）自驾机动车辆翻车、坠桥或与固定物碰撞等造成本人伤害的，患者必须出示本人驾驶证原件，并留取驾驶证复印件；

除上述情况之外的其它意外伤害不纳入新农合基金支付范围。

2. 在辖区内定点医疗机构（含市级）住院治疗的，定点医疗机构负责患者身份认证及是否符合补偿条件的认定，符合条件的按照本办法在医院即时结报，否则不予补偿；在辖区外医院住院治疗的，出院30日内由受伤者本人或家属到区合管办办理补偿手续，补偿时需提供乡、村两级证明和两位知情人的证言（需签字、盖章），逾期不予补偿。

3. 参合居民在驿城区辖区外发生的各种意外伤害均不予补偿，因瞒报、假报意外伤害等原因骗取新型农村合作医疗基金的，由区新型农村合作医疗管理办公室收回补偿金，根据国家法律法规有关规定，移交司法机关进一步处理。

(十)大病保险补偿

根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）的通知》(豫政办〔2014〕109号)精神，全面开展新农合大病保险工作，全省统筹。将参合居民住院发生的的合规自付医疗费用按规定比例纳入新农合大病保险补偿范围，年度封顶线为30万元，具体补偿办法由保险公司负责实施。

三、定点医疗机构管理

区卫生计生行政部门按照方便就医、结构合理、动态管理的原则，严格标准，审查确定区内各级定点医疗机构；定点医疗机构应按照国家有关法律、法规及有关政策为参合人员提供医疗服务，加强内部管理，规范医疗行为，提高服务质量。

（一）医疗机构必须保障医疗卫生服务的合理提供，认真落实各项诊疗规范和管理制度，执行国家基本药物目录和诊疗目录，合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费，保证服务质量，严格控制医疗费用的不合理增长，为参合患者提供合理、高效、价廉的医疗服务。

（二）区合管办要加强对定点医疗机构的监管，实行动态管理，严进宽出；定点医疗服务机构要严格执行新型农村合作医疗各项制度，并主动接受考核和监管。对违反规定者，按《六条禁令》及《河南省卫生计生委关于印发河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法的（修订）通知》（豫卫基层〔2015〕6号）文件严肃处理。

   （三）区合管办要与定点医疗机构签《驿城区新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》，强化协议管理，同时实行履约保证金制度，年底综合考核，履约的如数返还履约保证金，有违规行为的，按协议扣减履约保证金。履约保证金数额，依据上年度基金使用情况及政策执行情况核定。

四、保障措施

（一）明确职责分工。区卫生计生部门及区合管办要加强新农合经办机构建设与管理工作，确定基金管理流程和管理办法，制定各项规章制度，积极组织人员培训。财政部门要保证配套资金和办公经费及时足额到位。民政及卫生计生部门要加强对农村特困群体和独生子女户的缴费救助工作。各乡镇、街道要严格按本方案要求收缴农民自筹资金、新农合政策宣传、相关信息采集、反馈等工作；监察、审计等部门要认真做好新型农村合作医疗资金使用情况的监督工作，确保新型农村合作医疗工作健康有序开展。

（二）定期审计，做好调控。新农合基金实行定期审计制度，审计部门要定期对新农合收支和管理情况进行审计，发现问题，及时堵塞漏洞。新农合管理部门要对全年新农合基金的支付做好调控，既要防止超支，又要防止过度结余。

（三）加强信息化建设。区合管办和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。要实现区级新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输，确保做到全面实时监管，同时要加强对参合人员参合信息管理。