安康市人力资源和社会保障局

安  康  市  财  政  局

安人社发〔2015〕34号

安康市人力资源和社会保障局

安   康   市   财   政  局

关于印发《安康市城镇居民大病保险工作

实施方案》的通知

各县区人力资源和社会保障局、财政局：

现将《安康市城镇居民大病保险工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

安康市人力资源和社会保障局          安康市财政局       

                                      2015年5月18日

　抄送：市社会保险经办中心。

安康市人力资源和社会保障局            2015年5月18日印发

安康市城镇居民大病保险工作实施方案

为减轻城镇居民大病医疗费用负担，维护人民群众健康权益，发挥商业保险的管理和专业优势，建立健全多层次的医疗保障体系，根据省人力资源和社会保障厅《关于全面推进城镇居民大病保险工作的指导意见》（陕人社发〔2014〕43号）要求，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、基本原则

（一）坚持低水平起步，合理确定大病保险筹资水平。筹资水平要与我市经济发展、医疗消费水平和承受能力相适应，在确保基本医疗保险基金收支平衡、略有节余的前提下，按照低水平起步原则，利用结余基金合理筹集大病保险资金。

（二）缩小城乡差异，合理确定城镇起付标准。根据近三年大病高额医疗费用发生的频率、额度、病种和基金运行情况进行科学测算，合理设定城镇居民大病起付标准，防止城乡居民之间不一致出现的不平衡，同时还要避免标准过高导致受益面窄或标准过低导致基金压力增大等问题。

（三）根据基金承受能力，合理确定支付范围。在确保基金平稳运行的情况下，按准入条件适当放宽重特大疾病住院或门诊支付范围边界，防止因支付范围过窄出现医疗负担较重问题，也要防止支付范围过宽使基金出现风险。

（四）探索建立复合式支付制度，兼顾困难群体负担能力。根据实际情况，积极探索按病种、分级别、分额度等相结合的支付办法，既要保障大病患者到较高级别医院就诊需求，又要考虑常见病、多发病患者累计医疗费用负担过重的问题，还要面向困难群体实施更具倾斜性政策。通过支付制度的调节作用鼓励患者合理就医，逐步形成分级医疗、双向转诊、急慢分治的就医格局。

二、工作程序

（一）享受对象和范围界定

凡参加我市城镇居民基本医疗保险的参保人员（含当年新增参保人员），全部纳入大病保险统筹。大病保险的保障范围要与城镇居民医保相衔接，城镇居民基本医疗保险应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要保障参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。城镇居民大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日住院就诊的参保城镇居民享受当年度大病保险补偿政策,住院时间跨年度的，计算在出院年度。

（二）筹资机制

1．筹资标准。2015年筹资标准为20元，以后将根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素，适时调整大病保险的筹资标准。

2．资金来源。大病保险资金的筹资直接从城镇居民基本医疗保险基金中划拨。

3．统筹层次。城镇居民大病保险实行市级统筹，以提高基金抗风险能力。

（三）起付标准及支付比例

2015年我市城镇居民大病保险起付标准为：一个参保年度内，城镇居民基本医疗保险参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过6000元以上部分均可享受大病保险补偿。

超过起付标准的个人自付费用部分按分段比例进行报销。自付6000元以上—10000元（含10000元）按30%予以报销；自付10000元以上—30000元（含30000元）按40%予以报销；自付30000元以上—60000元（含60000元）按50%予以报销；自付60000元以上部分按60%予以报销；一个参保年度内，基金最高支付限额为10万元。

不符合《安康市城镇居民基本医疗保险基金支付暂行规定》的费用不予支付。

（四）资金管理

按照“市级统筹、县区核算、自负盈亏、严格管理”的原则，城镇居民大病保险资金由县区社会保险经办中心按照年度参保人数和人均筹资标准进行核算后，再拨付给承办城镇居民大病保险的商业保险公司。

（五）承办方式

1、采取向商业保险公司购买大病保险服务的方式。市人力资源和社会保障局、市财政局负责制定全市大病保险的筹资水平、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等相关配套政策；负责在全市范围内招标一家具有经营健康保险资质，具备完善的县区、镇（办）服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员，并能提供业务、财务、信息技术等支持，实现了大病保险业务单独核算的商业保险公司。

2、规范合同管理。各县区社会保险经办中心与商业保险公司签订承办合同，合同使用全市统一的合同范本，合作期限原则上不低于3年（工作启动阶段为1年）。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除，并依法追究责任。按照保本微利的原则，合理控制商业保险公司盈利率（盈利率及管理成本合计控制在3%以内），建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，以及大病保险基金超额结余及政策性亏损的动态调整机制。

3、提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险公司承办大病保险获得的保费实行单独核算。加强城镇居民医保经办服务的信息化建设，做好与大病保险的衔接，力争达到“一站式”即时结算服务，简化报销手续，确保城镇居民方便及时地享受大病保险待遇。发挥商业保险公司网络优势，为参保人提供异地结算等服务，依规及时合理地向医疗机构支付医疗费用。同时，鼓励商业保险公司在承办好大病保险业务的基础上提供多样化的健康保险产品。

（六）完善监管体系

1、加强对商业保险公司承办大病保险的监管。市人力资源和社会保障局作为城镇居民基本医保主管部门，做好基本医保与大病保险政策的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道，设立举报电话，对赔付率、保障水平达不到要求的，应及时提出整改意见，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。市财政局严格按照财务列支和会计核算办法，加强基金监管。社会保险经办中心应提供基本医保报销信息，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。

2、强化对医疗机构和医疗费用的管控。要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。要充分发挥商业保险机构医疗保险机制的作用，协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险公司签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。人力资源和社会保障局、财政局、社会保险经办中心、商业保险公司要定期召开联席会议，研究审定大病保险相关政策，监督检查大病保险待遇落实情况。

三、保障措施

（一）统一思想。开展城镇居民大病保险工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。各县区要高度重视这项工作，抓紧抓实抓好。

（二）精心组织。市人力资源和社会保障局负责城镇居民大病保险推进工作。积极主动与相关单位协调沟通，多方联动、多措并举，抓好各项工作，确保大病保险工作稳定、循序、持续推进。

（三）加强协作。社会保险经办中心应积极配合商业保险公司开展大病保险工作，提供必要的信息支持，建立协查机制。商业保险公司应定期将大病保险工作运行情况和有关报表以书面形式告知社会保险经办中心，并根据工作实际及时提供合理化建议，不断提升基本医疗保险及大病保险管理服务的能力和水平。

（四）做好宣传。要加大政策的宣传力度，加强经办人员培训范围，全面落实有关政策要求，密切跟踪和分析舆情，增强全民参保责任意识，争取广大群众和社会各界的理解和支持，营造良好的社会氛围。