鹤人社〔2014〕38号

各县区人力资源和社会保障局，各有关单位：

现将《鹤壁市城镇医疗保险长期慢性病门诊就医管理办法》印发给你们，请遵照执行。

                            2014年4月21日

鹤壁市城镇医疗保险长期慢性病
门诊就医管理办法

为加强慢性病门诊就医管理，规范就医行为，保障慢性病患者门诊医疗，根据《鹤壁市人民政府关于印发〈鹤壁市城镇职工基本医疗保险部分已确诊长期慢性病门诊治疗管理试行办法〉的通知》（鹤政〔2000〕41号）、《鹤壁市人民政府关于印发〈鹤壁市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（鹤政〔2008〕29号）等规定，制定本办法。

第一条  参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员，身患本文附件所列病种并经鉴定符合相应标准的，由市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）发给《门诊就医证》，享受门诊医疗报销待遇。

第二条《门诊就医证》的办理，按照个人申报、审查受理、临床检查、专家鉴定、会议研究、网上公示、证件发放7个步骤进行。

一、个人申报

（一）申报时间和地点

1、职工医保参保人员：每年3月1日-25日，向所在单位或居住地所在社区劳动保障服务部门提出申请。

2、居民医保参保人员：每年10月1日-25日，向居住地所在社区劳动保障服务部门提出申请。

（二）申报所需材料

1、职工医保参保人员需提供：

（1）《城镇职工长期慢性病鉴定表》；

（2）与申请病种相关的县级以上医疗机构出具的诊断证明和住院病历等病史资料（复印件需加盖医院红章）；

（3）《职工医疗保险手册》复印件。

2、居民医保参保人员需提供：

（1）《城镇居民门诊重大疾病鉴定表》；

（2）与申请病种相关的县级以上医疗机构出具的诊断证明和住院病历等病史资料（复印件需加盖医院红章）；

（3）《城镇居民医疗保险手册》和身份证复印件 ；

（4）下一年度城镇居民医疗保险费缴费凭证（收据）复印件。

二、审查受理。各单位或社区劳动保障服务部门负责初审收到的个人申报材料，并将初审合格的申报材料于接受申报的当月月底以前报送市、区人社局进行汇总复核。市、区人社局经复核合格的，确定予以受理，并将受理结果及不予受理的原因及时向申报者反馈。

三、临床检查。对经复核确定受理的人员，随机抽选医疗专家在指定医疗机构查看病史资料、进行临床检查，并如实填写临床检查记录。

四、专家鉴定。随机抽选医疗专家组成专家组，依据病史资料和前期临床检查记录，对照本文附件中各病种鉴定标准，做出鉴定结论。

五、会议研究。将专家组鉴定结论，提交市人社局办公会集体研究，确定符合享受待遇条件的初步名单。

六、网上公示。将初步名单在“鹤壁市人力资源和社会保障局”网站公示，公示期满无异议即为最终符合条件人员名单。有异议的可向市人社局申请复审，市人社局组织专家复审并给予复审答复。

七、证件发放。市人社局按照最终符合条件人员名单，属于职工医保的，发给《城镇职工长期慢性病门诊就医证》，从当年7月1日开始享受待遇；属于居民医保的，发给《城镇居民门诊重大疾病就医证》，从次年1月1日开始享受待遇。上述门诊就医证不再进行年度审验，根据病种的治疗周期每年抽取部分病种进行复检。

第三条  为重特大疾病患者开辟绿色通道。各种恶性肿瘤的放化疗、慢性肾功能衰竭透析和肾、骨、骨髓等器官移植后使用抗排斥药物治疗等三类重特大疾病，不受上述一般病种办证程序的限制。每月25日至30日直接向市人社局递交申报材料，市人社局抽选医疗专家依据申报材料对照标准直接作出鉴定结论，及时发放证件,按鉴定结果享受待遇。

第四条  取得《门诊就医证》的人员根据参保缴费情况，在指定医疗机构、规定限额内发生的符合该病种治疗范围的费用，由医疗保险统筹基金按比例支付。《门诊就医证》上载明的“定点医院”，应是本市一家取得城镇医疗保险慢性病定点医疗机构资格，或已在医疗保险经办机构办理长期异地居住备案的外市医疗机构。按限额报销的病种在一个医保年内不得变更定点医疗机构。《门诊就医证》的变更事项由市人社局负责办理。  

第五条  《门诊就医证》指定定点医疗机构缺药的，可以调剂其他药品替代，或在市内其他定点医疗机构调剂购买。只有在既无其他替代药品、市内其他所有定点医疗机构又无法调剂购买的情况下，才可经《门诊就医证》指定定点医疗机构医保科（办）批准在市内定点零售药店购买。各定点医疗机构要将外购比例控制在年度药品发生额的5%以内。未经批准擅自在药店购买药品或虽经批准但外购药品超过本文规定比例的费用，不能列入医疗保险统筹基金支付范围。

第六条  建立市医疗保险医师专家库，由市内各医疗机构具有副高及以上职称的医师组成。慢性病鉴定所需专家，由市人社局纪检监察部门从市医疗保险医师专家库中随机抽选，或从市外其他医院选借。临床检查、专家鉴定阶段分别选用不同专家参与工作，各负其责。

第七条  社会监督贯穿整个鉴定过程。在任何阶段，一旦发现弄虚作假，即取消享受慢性病待遇资格，同时对伪造虚假病史资料的医疗机构按服务协议规定处理，对涉案医生取消医保医师资格，对涉案工作人员给予相应处理。患者违规使用《门诊就医证》的，一经发现，收回证件并取消享受门诊慢性病待遇资格。

第八条  本办法自下发之日起执行。本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

附件：

《鹤壁市纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊长期慢性病病种和限额》、《鹤壁市纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊重大疾病病种和限额》、《鹤壁市城镇职工长期慢性病鉴定标准》、《鹤壁市城镇居民门诊重大疾病鉴定标准》。

附件.doc